Asociacion de kinesioterapeutas
liberales para la prevencion de las enfermedades cardio-
vasculares y la promocion de la readaptacion
cardio-vascular ambulatoria
Sede : 165 bis Avenue du 18 Juin 1940 - 92500
Rueil-Malmaison,
( (33) 1 47 51 67 99 6 (33) 1 47
08 52 01
Présidente: Claude Perrole claude.perrolle@wanadoo.fr
___________________________________________________________________
Este
estudio se esfuerza en hacer el punto sobre las enfermedades cardiovasculares
tanto en el plano epidemiologico; como financiero y humano y en preveer las
medidas que seran puestas en practica para un mejor dominio.
Preambulo
Sintesis del estudio sobre enfermedades cardiovasculares
(ECV)
La importancia y el costo de las ECV en el mundo
Estas patologias:
infarto de miocardio (IDM), accidentes vasculares cerebrales (AVC),
arteriopatias de los miembros inferiores (AMI), diabetes… son en el mundo
entero y principalmente en los paises industrializados la primer causa de
mortandad (
La importancia de
las enfermedades cardiovasculares en nuestra sociedad, es enorme, su costo
colosal para la seguridad social y los seguros, la perdida de productividad que
ellas engendran son dificilmente cuantificables.
Los principales factores
de riezgo de las ECV
Las ECV son la consecuencia de factores de
riesgo, los cuales ciertamente pueden ser fuertemente reducidos:
· La
edad : mas envejecemos, mas aumenta el riesgo.
· El
sexo: Las mujeres poseen una proteccion hormonal hasta la menopausia y son
menos afectadas que los hombres.
·
La raza: los
sujetos de raza negra estan mas predispuestos.
· La
herencia.
· La
hipertension, tambien llamada " el matador silencioso"
· El
tabaco que favorece notablemente la hipertension, la formacion de coagulos y el
espasmo arterial.
· El
sedentarismo y la falta de ejercicio fisico.
· El
sobrepeso que aumenta el trabajo cardiaco y esta asociado a otros factores de
riesgo como la diabetes y la hiper-colesterolemia.
·
Los habitos alimenticios que favorecen una alimentacion desequilibrada,
hipercalorica e hiperlipidica y engendran la hiper-colesterolemia y la
diabetes.
· El
stress que genera un aumento de la frecuencia cardiaca y de la tension.
· La
depresion.
· El
perfil psicologico que desfavorece a los individuos impulsivos, empedernidos,
"ganadores"
La asociacion de los diferentes factores de
riesgo, multiplica los riesgos de ECV. Seria posible disminuir en un 50% los
infartos de miocardio actuando sobre los factores de riesgo modificables.
Los
elementos cuantificables y detalles del estudio
FRANCIA
En Francia el costo directo de las cardiopatias tipo infarto, se eleva en
En 1991 las
enfermedades cardio-vasculares representaron el 31,1% de los decesos masculinos
y 40.8% de los decesos femeninos por un promedio de 35.8% sobre el conjunto de
la poblacion.
En 1993 las
enfermedades cardio-vasculares representaros el 41% de la totalidad de los
decesos. Observamos 500 casos de episodios coronarios agudos en Francia por
dia. La toma a cargo de las enfermedades cardio-vasculares representa un total
del 9% de los gastos de salud, o sea cerca de 60 mil millones de francos en
1993. En Francia en 1993, despues de el Profesor Pierre Bernardet, el costo
directo era de 9 mil millones de francos y el costo indirecto de 32 mil
millones de francos con 220.000 estancias hospitalarias.
En 1994 se han
contado en Francia 46.311 decesos por infartos de miocardio, por 2.992 de SIDA,
4.170 de accidentes transito, 4.679 de cancer de esofago, 23.077 de cancer de
la traquea y de pulmon.
En 1995 se han
contado en Francia mas de 176.000 muertes debidas a enfermedades
cardio-vasculares, primera causa de mortandad en Francia (33%).
1)
Crisis cardiacas (34%)
2) Accidentes
vasculares cerebrales (11 %)
3) Enfermedades
asociadas a la hipertension (3%)
4) Otras
enfermedades (6%)
En Francia entre
1985 y 1991 la mortandad a bajado *un 28%. Sin
embargo la mortandad relativa ligada a una patologia coronaria estaba en 1991
en 10.4% parar el hombre y 9.6% para
En 1995, hemos
contado cotidianamente 430 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, de las
cuales 170 por infarto. El año
Se contaron
110.000 infartos por año, de los cuales las dos terceras partes tocan a los
hombres de menos de 65 % . 60.000 nuevos casos,
de los cuales el 80% de enfermedades coronarias son tomados para reeducacion cada
año.
Francia cuenta
700.000 insuficiencias cardiacas de las cuales el pronostico de supervivencia
es del 50% a 5 años y 3 millones de coronarios. 120.000 casos de insuficiencia
cardiaca son relevados cada año. La arterio-esclerosis de las coronarias es la
causa de 226.000 hospitalizaciones por año, de las cuales se cuentan 65.000
Infartos. La patologia cardiovascular suministra 34% de afecciones de larga
duracion. 35% de los pacientes insuficientes son hospitalizados un mes, una vez
por año. Hace falta resaltar que si la patologia cardiovascular es la primer
causa de mortandad en las mujeres, es la segunda causa en los hombres despues
de los tumores.
Estimamos en
140.000 el numero de accidentes vasculares cerebrales (AVC) que sobrevienen
cada año en Francia (100.000 accidentes iniciales y 40.000 recidivas, o sea la
tercera causa de mortandad de los paises industrializados. 80% de los
accidentes vasculares cerebrales (AVC) son accidentes por isquemias cerebrales
y 20% por hemorragias cerebrales o meningeas. Cerca del 50% fallecen dentro del
mes siguiente a su accidente y 90% de los sobrevivientes guardan un handicap
fisico e intelectual mas o menos grave, necesitando de cuidados y de
reeducacion constantes. 400. 000 personas habiendo tenido un AVC viven en
Francia. Estos hemiplegicos necesitan, en un 15% una asistencia total y en un
20% una asistencia para las actividades complejas. 30% solamente vuelve a su
trabajo. De todas maneras la tasa de decesos por AVC retrocede constantemente.
38.5% de los
franceses sufren de algun modo de enfermedades cardiovascularest de los cuales
12.4% se trata de problemas circulatorios y 12.2% de hipertension.
Las arteriopatias
de los miembros inferiores
Contamos
alrededor de 800 000 arteriticos claudicantes en Francia con una tasa de 1.5%
en los hombres de menos de 50 años y de 5% en los hombres de mas de 50 años. La
tasa es 2.5 veces menos elevada en las mujeres. Esta patologia es largamente
subestimada, 1/3 de los pacientes son asintomaticos y 1/3 no consultan a pesar
de los sintomas. La mortandad en 5 años es de
Afecta a 11
millones de personas por 18 millones de actos medicos anuales, 217.000
hospitalizaciones ( de las cuales 47.000 son por hemorroides). Las varices
representan la octava causa de hospitalizacion en Francia (200.000
intervenciones). La patologia venosa representa 15% de los decesos de origen
cardiovascular, o sea cerca de 25.000 por año.
La diabetes no
insulino-dependiente (DNID) secundaria a la obesidad, representa 85% de los
casos de diabetes. Sobre 4.070 diabeticos tratados en centros de Francia,
relevamos las siguientes complicaciones:
-3.1% de
amputaciones de miembros inferiores, de los cuales el 1% es amputado por encima
del tobillo.
-5.2% de
accidentes vasculares cerebrales.
-24.3% de
neuropatias.
59 % de los
decesos de DNID son de origen cardiovascular. Los estudios ponen en evidencia
que la diabetes cuenta por dos factores de riesgo sobre el analisis de la
mortandad.
La hipercolesterolemia, que provoca la
arterioesclerosis, afecta de manera severa a mas de 9 millones de franceses.
Podemos estimar cerca de 1 million, el numero de personas, actualmente bajo
tratamiento hipolipidico en Francia. Mas de la mitad de la poblacion francesa,
todas la edades comprendidas, posee una tasa de colesterol superior a la norma
de 2g/l.
La hipercolesterolemia esta inducida por el
exeso de consumo de gasas saturadas, de colesterol, de calorias, por caracter
hereditario, y por disfucionamientos, en particular hormonales o hepaticos. El
dominio de la hipercolesterolemia disminuira el riesgo de cardiopatia isquemica
de
La
hipertension arterial (HTA)
La hipertension arterial afecta a mas del 10% de la poblacion de los
cuales solamente el 30% sera cuidado, entonces el 73% de los hipertensos
conocen su HTA. 60% solamente de los hipertensos que siguen un tratamiento
tienen una presion normalizada. En Francia 7.5 millones de personas son
afectadas de HTA.
La hipertension provocara cerca de 570.000 hospitalizaciones y 60.000
muertes por año con una mortalidad mas fuerte en las mujeres que en los
hombres, la mortandad total representara 40% de la mortandad cardiovascular.
La HTA provoca
arterioesclerosis, causa de infartos y de accidentes vasculares cerebrales
(hemiplegias). Los accidentes vasculares cerebrales son responsables del 3.4%
de los decesos.
Las mujeres
consultan a su medico mas seguido que los hombres. Eso hace que su hipertension
sea tratada mas temprano y aumenta su longevidad, superior a la del hombre.
165 personas mueren por dia en Francia de las
concecuencias del tabaco, y Francia cuenta con los mas jovenes fumadores de
Europa mas alla de 12 años.
La degeneracion
macular que arrastra la ceguera, afecta a un 10% de la poblacion entre 65 y 75
años, y 30% mas alla de los 75 años, a sea, actualmente en Francia, mas de un
million de personas, de la cuales 30.000 bajo estado de ceguera. La
degeneracion macular afecta
El tabaco causa
30% de los canceres y 90% de los canceres pulmonares, 75% de los infartos antes
de 40 años y un tercio del total de los infartos.
Dejar de fumar,
disminuye el riesgo en un 50%, el primer año, pero necesitara
Francia cuenta con
En 1994, luego de un sondeo de BVA:
70% de la
poblacion se sentia concernida por las enfermedades cardiovasculares, a pesar
que estas estaban citadas en tercer lugar despues del cancer y el sida.
85% estimaba que
ellas eran inevitables, entonces otro estudio sobre los servicios hospitalarios
de Bas-Rhin, en pacientes de menos de 75 años, hospitalizados por infartos, ha
puesto en evidencia que cerca de un tercio no sabia que el infarto podia ser
prevenido o evitado. La muerte o un infarto de miocardio son el primer sintoma
de la enfermedad coronaria en un 55% de los casos, y parece que la tasa de
personas no informadas es mas importante que la media en la poblacion victima
de un accidente.
63% estimaron las
campañas de prevencion insuficientes y la politica de prevencion, ausente.
En 1995 si las preocupaciones mayores bde la
poblacion de
22% de los
franceses entre 18 y 64 años practican (Practiquent)
regularmente fitness o musculacion, 19% tennis, 20% jogging. El entrenamiento
cardiaco (cardio-training) representa solamente el 32% de los hombres
practicando en salon y 11% de las mujeres, por 25% de hombres y 90% de mujeres
en clases colectivas, y 77% de hombres y 17% de mujeres en practicas de
musculacion. Cerca del 80 f% le font por
entretenimiento y la salud.
22% de
français entre 18 et 64 ans pratiquent régulièrement fitness ou musculation,
19% tennis, 20% jogging. Le cardio-training représente seulement 32% des hommes
pratiquant en salle et 11% des femmes pour 25% d'hommes et 90% de femmes aux
cours collectifs et 77% d'hommes et 17% de femmes à
La prevencion es tan importante, como que el
54% de los pacientes hospitalizados por infartos, este ultimo era la primera
manifestacion de su enfermedad coronaria. Peor que ello, la muerte subita
representa esta primer manifestacion sobre el 61% de los fallecimientos por IDM
en los hombres y 74% de los fallecimientos por IDM en las mujeres. Estimamos en
50% el numero de infartos evitables por una mejor prevencion.
Los progresos a realizar para arrivar a una
prevencion realmente y globalmente eficaz, son enormes; sin embargo a medida
que aparezca que la sola prevencion puede permitir un dominio real de los
gastos de salud sin disminuir la calidad de los cuidados, se dara lugar a las estructuras
destinadas a la prevencion (se mettent en place des
structures destinées à la prévention). Este es, especialmente el caso de
los CDPA, centros de deteccion y prevencion de arterioesclerosis. Estos centros
abiertos en Lyon, Lille, Marseille, Paris y Toulouse son proyectos pilotos
financiados por el estado; Estan destinados a evaluar el riesgo cardiovascular
de los pacientes que lo solicitan. La Federacion francesa de cardiologia y los
clubes Corazon y Salud reagrupando a los pacientes cardiacos, son los actores
de la prevencion secundaria. Todos estos actores necesitan todavia de medios
necesarios para asegurar su mision, pero las fundaciones estan ya posées.
En Alemania el
costo anual de enfermedades cardiovasculares supera los 200 millones DM.
Existen en Alemania mas de 2.000 grupos de cardiacos en riesgo, constituidos en
vista de una prevencion secuncaria.
MUNDO
Un million de
personas mueren en Europa de una enfermedad coronaria en 18 meses (dan les 18 mois), entonces el control de esos factores
de riezgo podrian hacer caer la mortandad a un tercio menos. Francia posee sin
embargo una de las tasas mas bajas de mortandad cardio-vascular entre los
paises de
Un
million de personnes meuren en Europe d'une maladie coronaire dans les 18 mois,
alors que le contrôle de ses facteurs de risque pourrait faire chuter la
mortalité d'au moins un tiers. La France possède cependant un des taux les plus
bas de mortalité cardio-vasculaire parmi les pays de l'OCDE. L'Angleterre et
les pays nordiques ont des taux doubles voire triples de celui de la France.
Hace falta de
todos modos señalar sobre todos los paises industrializados una baja en la
mortandad por IDM (5.9 % sobre la poblacion general y 15% sobre la franja de menos
de 65 años de edad). Esta baja en la mortandad esta escencialmente ligada a los
progresos realizados sobre la intervencion precoz de los infartos y sobre su
tratamiento. Esto no refleja la disminucion de los factores de riezgo.
Il faut
néanmoins noter dans tous les pays industrialisés une baisse de la mortalité
par IDM (5.9% dans la population générale et 15% dans la classe d'âge des moins
de 65 ans). Cette baisse de la mortalité est essentiellement due aux progrès
réalisés dans la prise en charge précoce de l'infarctus et dans son traitement.
Elle ne reflète pas une diminution des facteurs de risque.
Sobre una
poblacion total de 721 millones de habitantes en USA y 445 millones en America
latina y Caribe, las enfermedades cardio-vasculares son la primer causa de
muerte de 31 paises sobre 35. Las mas altas tasas de mortandad se encuentran
eln los paises de lengua inglesa del Caribe, en USA, Canada, Argentina, Chile y
Uruguay. La mortandad cardiaca aumenta en los paises del Caribe y en America
Central.
Tasa de
mortandad cardio-vascular individual
|
edad |
mujeres |
Hombre |
|
45 à 64 años |
0.6 /100 000 |
2 / 100 000 |
|
65 à 74 años |
8.4 /100 000 |
3.5 / 100 000 |
|
>74 años |
37.1 /100 000 |
32.6 / 100 000 |
Tasa de mortandad
cardio-vascular masculina en 1990 en Lituania: 289.6 por 100.000 por una tasa
de mortandad de 63.2 por 100.000 en Francia.
Segun la OMS las
enfermedades cardio-vasculares estaran en el primer rango de los factores
agravantes del estado de salud de la poblacion mundial en el 2020. La parte de
decesos ligados a enfermedades no transmisibles pasara de 55.8% en
Los hipertensos
representan
La obesidad
Gran Bretaña y
Alemania cuentan cada una con
Una obesidad moderada hace tener un riesgo:
- 3.5 veces mas
elevado que la media, de morir de una enfermedad cardiaca.
- 2.5 veces de
presentar una hipertension arterial.
- 26.5 veces de
presentar una diabetes.
De
200 millones de
personas fuman, en el mundo(12% de las mujeres y 47% de los hombres) y el
tabaco es la causa de muerte de mas de 3 millones de personas en el mundo, dos
millones en los paises industrializados y un million en los paises del tercer
mundo (cifra en constante aumento). En las condiciones actuales, estimamos
cerca de 100 millones de decesos ligados al tabaco en el curso de los veinte
proximos años para terminar en 10 millones de decesos en el 2020, de los cuales
7 millones corresponderan a paises del tercer mundo.
58% de los
Franceses y de los Italianos ignoran las causas y los medios para prevenir las enfermedades
cardio-vasculares y los ataques cerebrales contra el 21% de los Alemanes. Estos
ultimos desean por otra parte tener mayor informacion.
25% de' los
europeos no saben que la obesidad puede destapar una diabetes y 20% no saben
que ella puede traer una enfermedad cardiaca.
954.000 decesos
por ECV habidos en 1993 en USA, de los cuales 170.000 eran individuos de menos
de 65 años, con un costo total en 1992 de 108.0 billones de US$. Las ECV
consumen mas de 14% del producto nacional bruto y debera alcanzar el trillon de
US$ en el año 2000.
400.000 nuevos
casos por año de insuficiencia cardiaca, causan directamente 40.000 muertes y
250.000 asociadas a otros factores.
13.5 milones de
americanos sufren de problemas cardiacos; 1.5 millones de americanos sufren un
ataque cardiaco cada año, 1 million sobrevive, de los cuales 600.000 despues de
una cirugia coronaria o angioplastia. 2000 pacientes de lo cuales la mitad es
añosa, es transplantada cada año. 7 millones de americanos sufren de angor y 4.7 millones de una patologia cardiaca
estabilizada.
La muerte
cardiaca subita, es la primer causa de muerte en America. Las aritmias
cardiacas de una manera mas general son la primer causa de muerte en el mundo
occidental. Ellas matan mas de 400.000 americanos cada año, en comparacion con
los 100.000 que mueren de crisis cardiacas causadas por una oclusion arterial.
Muchas de estas muertes son causadas por fibrilacion ventricular. Sobre 500.000
episodios de fibrilacion ventricular, cerca del 25% de los sujetos, solamente,
sobrevive. La sobrevida es enseguida atribuible a la respuesta rapida de los
socorros y al empleo de desfibrilantes. Sin tratamiento, los sobrevivientes son
ciertamente propensos a sufrir otro episodio en el siguiente año. Mismo siendo
tratados, los sobrevivientes presentan una tasa de mortandad de cerca del 10%
en un año y 30% en cuatro años. Los progresos son realizados gracias al
desarrollo de desfibrilantes implantables, con los cuales, se estima que se
economiza 72% de dias de hospitalizacion en sus portadores.
417.000 de
americanos mueren por el tabaco que es la causa del 21% de los decesos
cardio-vasculares y 30% de los canceres. 2,3 millones de niños y adolescentes
americanos, 23.9 millones de mujeres de raza negra y 25% de mujeres negras
fuman.
55% de las
insuficiencias coronarias de los sujetos de menos de 55 años estan ligadas al
tabaco.
En Estados
Unidos, la degeneracion macular ligada al tabaco afecta a 1.700.000 personas y
constituye la primer causa de ceguera en los mayores de 65 años.
Una reduccion del
1% del numero de fumadores atraeria el primer año 1.600 hospitalizaciones de
menos, por infartos o accidentes vasculares cerebrales y una economia de 45
millones de dolares. Al septimo año el numero de hospitalizaciones seria
reducido en 100.000, mas de 130.000 decesos por infartos fulminantes serian
evitados y 3 mil millones de dolares serian economizados.
En Estados Unidos
102.7 millones de adultos tienen una tasa de colesterol entre 200 y 240, y 48.7
millones de americanos sobrepasan la tasa de 240. 36% de los niños y
adolescentes americanos sufren de hipercolesterolemia. Una reduccion del 5% de
la taza media de colesterol de la poblacion, atraeria una reduccion de 12.8% de
las incidencias de la enfermedad coronaria; una disminucion del colesterol de
10% ha traido una disminucion de las incidencias coronarias de 24.4%.
63 millones de
Americanos, 40% de la poblacion, son afectados de hipertension. Esta enfermedad
toca al 50% de las mujeres de mas de 50 años y 66% de las mujeres de mas de 65
años. En 1991-1992 , 2.2 millones de americanos de mas de 15 años sufren
problemas ligados a la HTA.
Los Estados
Unidos cuentan cerca de 50 millones de obesos (la mitad del total mundial). La
alimentacion hiperlipidica y el sedentarismo causan la muerte de 300 000
personas por año. 35 à 45% de los adultos americanos tienen sobrecarga adiposa,
34% de los Americainos tienen una sobrecarga ponderal superior al 20%. Mas del
50% de los adultos americainos son obesos. La persona obesa tiene 2,5 veces mas
riesgo de morir de una enfermedad cardiovascular que una persona, cuyo peso es
inferior o igual a
La prevencion ha
hecho caer en 30% la mortandad de origen cardio-vascular despues de 1980. Sin
embargo menos del 50% de los adultos se entrenan 3 veces como minimo por semana
, al menos 20 minutos por sesion, de los cuales solamente 10% a 60% dentro del
minimo de su capacidad aerobica, lo que denota una ignorancia de las
condiciones necesarias para el entrenamiento y una falta de motivacion para el
esfuerzo.Las autoridades americanas realizan un real esfuerzo de prevencion y y
consideran principalmente adaptar las primas de seguros al riesgo individual,
escencialmente para los fumadores. Las empresas aseguradoras privadas han colcuido
en un acuerdo con los medicos, previendo una prima de $ ( $ ? ) 240 , otorgados al
medico, por cada consultante que abandone el tabaco y se abstenga durante al
menos 6 meses. Los primeros resultados ponen en evidencia una diferencia de 40%
entre medicos motivados y medicos no motivados.
Menos de 12.7% de
los pacientes que necesitan de la readaptacion cardiaca y participan de ella.
A
pesar de los progresos en prevencion, diagnostico y tratamiento, la patologia
cardiaca es la primer causa de muerte y de incapacidad de los adultos en Canada
(40%). El costo del tratamiento de esta patologia asciende a 19.7 billones de
dolares cada año, o sea 15.3% de los gastos totales de salud.
La
insuficiencia actual de la prevencion secundaria de las ECV
El estudio EUROASPIRE pone en evidencia una ineficacia de
las medidas de prevencion secundaria, asi mismo que estas medidas parecieran las
mas faciles a poner en practica sobre los pacientes teniendo conocimiento del
riesgo vital que ellos corren.
Este estudio revela que los factores
de riesgo de 50% de los coronarios europeos nos son controlados à 6 meses.
- 42% continuan hipertensos
(ligeros o moderados)
- 25% continuan fumando (
- 33% tienen siempre
sobrepeso.
-
- 50% quedan hipertensos.
-
-
30% de los hipertensos americanos ignoran su enfermedad y solamente 20% de los
otros siguen su tratamiento y dominan su HTA.
-
de 18% (injertados) a 70% (reumaticos) de los pacientes americanos no observan
sus tratamientos.
- de
- de
- 15% interrumpe prematuramente el
tratamiento.
- 32% omiten renovar su
tratamiento.
No
hay datos concernientes al mantenimiento del ejercicio, pero podemos acercar
este estudio de un estudio americano realizado en el Hospital Mont Sinai que
muestra que el 80% de los pacientes abandonaron el ejercicio fisico despues de
la reeducacion, un año despues del accidente. Las principales causas avanzadas
sobre el estudio son la insuficiente recuperacion de las capacidades fisicas en
estado II, la ausencia de estructuras especializadas, el miedo, el
aburrimiento.
Cifras
anexas de las ECV en Francia
Los
servicios hospitalarios de cardiologia
-190 servicios de
cardiologia de los CHG
- 80 servicios de
cardiologia de los CHU
- 50 establecimientos
privados sin fines de lucro.
- 32 establecimientos con
fines de lucro.
- 12.827 camas en medecina
cardio-vascular.
- 2.619 camas en cirujia
cardio-vascular.
- 892 camas en reeducacion
de enfermedades cardio-vasculares.
- 26% de los hospitales
generales poseen un servicio de readaptacion cardiaca.
Estas
cifras no son precisas y son quiza subestimadas. El costo medio de una jornada
de hospitalizacion en un servicio publico de cardiologia es estimado en FF
2.500 en cirujia, FF 2.000 en cardiologia y hasta FF 4.000 en un servicio de
reanimacion. La jornada en un servicio privado esta estimada en FF 500. La
jornada en un servicio de readaptacion esta estimada en FF 1.500 y la cifra
global de los servicios de reeducacion cardio-vascular de
El
costo de los actos tecnicos de cardiologia
El
costo de los actos tecnicos de cardiologia es elevado:
- un estimulador cardiaco vale entre 25
000 y 30 000 FF
- un desfibrilador implantable vale casi
150 000 FF
- una angioplastia cuesta entre 12 000 y
18 000 FF
-
una protesis endocoronaria (stent) vale 7 000 FF
y hacen falta tres o cuatro por paciente, sin contar los gastos de operacion,
sin certitud cuando en eventuales resténoses
sobre los siguientes años, y en sachant que un
cierto numero de estos pacientes deberan de todas maneras ser pontés ulteriormente.
- una coronariografia cuesta entre 7 000
y 11 000 FF
- un injerto cardiaco y su seguimiento
por un año cuesta 500.000 FF
-
la colocacion de un injerto cuesta 150 000 FF sin tener en cuenta el
seguimiento y la reeducacion post-operatoria.
- El acto tecnico medio en gabinete en
Francia est côté entre K45 y K60, lo que
representa un costo medio de 640 FF por un precio de consulta a 300 FF en
ciudad.
- un acto HOLTER cuesta 504
FF
-
un cateterismo derecho cuesta 3900 FF
-
un cateterismo izquierdo cuesta 5400 FF
-
una resonancia magnetica cuesta 3000 FF
Mercado
biomedico cardio-vascular
La
enfermedad cardio-vascular profite essentiellement aux entreprises américaines
dont le chiffre d'affaire dans ce domaine dépasse $40 billions, pour une
balance commerciale excédentaire de $5 billions; ce sont essentiellement de PME
de moins de 100 personnes qui emploient au total 270 000 employés. Leur budget
recherche et développement atteint 7% de leur chiffre d'affaire. Le dynamisme
de ces sociétés fait que depuis 40 ans 80% des produits développés dans le
secteur des MCV provient des USA. Aujourd'hui la position américaine s'érode
puisque la part de marché des sociétés américaines est tombée à 49%. Les
restructurations et acquisitions à l'étranger depuis 1980 des sociétés
américaines ne permet cependant pas de se faire une idée exacte de l'importance
de leur participation réelle.
En
France, l'ensemble du marché des médicaments cardio-vasculaires représente
25.5% du total de leur chiffre d'affaire. L'industrie biomédicale représente
dans ce domaine 204 MF et 50% du personnel est affecté aux services.
Profil
moyen du cardiologue libéral français
- un montant moyen d'honoraires
de 1 008 164 FF en 1993 dont 42 890 FF de dépassement, en progression annuelle
de 1.5% en francs constants.
- il existe néanmoins une grande disparité dans la profession
- un pourcentage de charges
qui atteint 51% en moyenne
- 74% ont une activité
salariée complémentaire à leur activité
- un revenu annuel moyen
net (revenu libéral et salaires nets) de 500 000 FF
- le cardiologue en
exercice seul a un revenu inférieur de 14% au cardiologue exerçant en groupe
- la surface moyenne de
cabinet libéral est de
- 52.4% des cardiologues
libéraux sont propriétaires de leur cabinet
- l'investissement moyen du
cardiologue qui s'installe est de 73 500 FF
- 78% des cardiologues
déclarent des frais de personnel pour une moyenne de 24 h par semaine
- 11.6 jours par an de
formation médicale continue
Part des médecins généralistes dans la prescription
cardio-vasculaire
Chaque praticien a prescrit
en moyenne
3874 FF en AMM en 1980 pour 440 593 FF en pharmacie
5616 1985
765 471
7079 1990 1
003 052
8146 1993 1
178 754
Sur
75 milliards de francs de prescription de médicaments cardio-vasculaires
remboursés par la SS en 1992, 64 milliards (85.6%) sont le fait des
généralistes. Pour situer l'importance des MCV, il faut noter que les médecins
généralistes, 15 fois plus nombreux que les cardiologues adressent 83% des
consultations des cardiologues
- 7.6% à 13.8% de leurs
actes (de 2 à 4 patients par jour) concernent l'hypertension
- 2.7% concernent les
hyperlipidémies
- 1.7% concernent
l'insuffisance coronaire
- 0.9% concernent
l'insuffisance cardiaque
- 5.2% concernent la
pathologie veineuse
- 2% concernent les
troubles du rythme
- 3.9% concernent l'angor
et l'infarctus
- 2.3% concernent la
pathologie artérielle
-
34% de leurs consultations concernent la maladie du système cardio-vasculaire,
ce qui revient à dire que les généralistes voient 87% de l'ensemble des
patients cardio-vasculaires.
Il
apparaît clairement que la prévention et la réadaptation cardio-vasculaire sont
aujourd'hui insuffisamment mises en œuvre et doivent être développées pour une
maîtrise des dépenses de santé et le bien être des patients. Les chiffres, les
projets en cours, les déclarations des différents décideurs en matière de santé
publique démontrent que prévention et réadaptation verront leur importance
décupler au fur et à mesure des années à venir.
La
réadaptation cardio-vasculaire
Définition
"La
réadaptation cardiaque se définit comme l'ensemble des activités nécessaires
pour influencer favorablement le processus de la maladie et pour assurer aux
patients une condition physique, mentale et sociale optimale afin qu'ils
puissent, par leurs propres efforts, maintenir ou reprendre une place aussi
normale que possible dans la vie de
Les
bénéfices en terme de santé
On
ne peut citer ici les multiples bénéfices d'un programme de réentraînement à
l'effort, citons parmi les principaux:
-
diminution de 42% des journées d'hospitalisation des patients suivant un
programme de réadaptation cardiaque
-
diminution de 26% de la mortalité à 3 ans en rééducation multifactorielle, et
15% en réentraînement à l'effort seul
-
augmentation du délai et du nombre de reprises de l'activité professionnelle
-
diminution de la masse grasse
-
diminution de l'appétit
-
diminution du tabagisme (16 à 26%)
-
diminution du stress et des dépressions
-
stabilisation de la plaque d'athérome
-
diminution de l'hypertension artérielle et de la fréquence cardiaque
Concernant
les bénéfices escomptés, on peut citer cet extrait du Pr. Sellier, chef du
service de réadaptation cardiologique à l'hôpital Broussais de Paris: "L'entraînement
physique améliore les paramètres objectifs de la tolérance à l'effort. Cette
augmentation est constatée même chez les patients âgés et chez les patients en
insuffisance cardiaque. Elle est obtenue au prix d'un risque de
complications minimes. L'entraînement physique, lorsque les indications
sont bien posées, est l'élément clé d'un programme de réadaptation cardiaque.
Il profite particulièrement aux patients chez qui la tolérance à l'effort est
diminuée. L'entraînement physique diminue les symptômes chez les patients
coronariens ou en insuffisance cardiaque. La diminution de l'ischémie
myocardique, objectivée notamment par l'électrocardiogramme d'effort, confirme
l'amélioration clinique. L'entretien de cette condition physique est
cependant nécessaire pour maintenir les résultats à distance.
L'entraînement physique, associé aux autres mesures d'éducation, de
conseils et de diététique entraîne une amélioration du bilan lipidique et
facilite l'arrêt du tabagisme. La reprise de l'activité professionnelle, ou au
moins son maintien à distance semble facilitée. La réadaptation cardiaque
influence favorablement la qualité de vie diminue l'anxiété et la sensibilité
au stress…et aboutit à la diminution d'environ 25% de la mortalité dans les 3
ans suivant l'infarctus du myocarde."
D'après l'étude commandée
par l'APIC auprès des cardiologues
- 93% des cardiologues prescrivent après infarctus du myocarde
(IDM)
- 50% pour insuffisance cardiaque
- 37% pour artérite
Ces chiffes sont à moduler
car si l'efficacité de la réadaptation cardiaque apparaît bien perçue par la
grande majorité des cardiologues et notamment ceux de moins de 40 ans, il
apparaît un déficit de communication dans les pathologies autres que l'IDM, et
l'étude des chiffres de prescription prouve qu'elle n'est pas systématique, de
loin s'en faut. Le réentraînement à l'effort étant une technique jeune
appliquée réellement depuis à peu près 15 ans, un grand nombre de praticiens et
notamment les plus vieux n'y est pas préparé, et n'en possède pas le réflexe de
prescription. En France globalement, la réadaptation cardio-vasculaire est
prescrite aujourd'hui à 42% en post-infarctus, contre 29.5% en 1985.
En
France, la sécurité sociale accepte la prescription de 20 à 30 séances de
rééducation K 15 ou AMC (anciennement AMM)15 par an pour les patients souffrant
de MCV.
En
France les structures de soins cardio-vasculaires sont essentiellement des
centres spécialisés de réadaptation cardiaque hospitalisant leurs patients et
quelques centres de réadaptation ambulatoires, recevant leurs patients en
externat. La réadaptation à domicile n'existe pas à la différence d'autres pays
qui l'ont récemment acceptée.
44.8%
des patients sont rééduqués en centre puis en ambulatoire
25%
exclusivement en centre
24%
exclusivement en ambulatoire
Le
centre spécialisé de réadaptation cardio-vasculaire possède l'avantage d'une
structure mieux médicalisée, capable d'une prise en charge globale des
pathologies, notamment pour les personnes âgées souffrant également d'arthrose,
ostéoporose, lombalgie… et d'une meilleure prise en charge des cas les plus
graves. Le centre spécialisé possède en outre des moyens de réanimation plus
puissants, ce qui lui confère logiquement l'avantage pour la réadaptation des
patients à haut risque.
Le
centre ambulatoire possède l'avantage d'une structure moins contraignante pour
les patients, et moins coûteuse, puisqu'une réadaptation en centre spécialisé
coûte de 25 000 à 35 000 FF pour 5 000 à 10 000 FF une réadaptation conduite en
centre ambulatoire.
L'arrêt
de travail moyen après IDM est de 56 jours en centre spécialisé pour 40 jours
en centre ambulatoire. Il faut cependant remarquer que la gravité plus
importante des pathologies traitées au centre spécialisé modère cette donnée.
Les
trois phases de la réadaptation cardio-vasculaire
Il
s'agit de la phase hospitalière
Il
s'agit de la phase post-hospitalière immédiate, ou phase de convalescence
active . Elle est effectuée dans le centre spécialisé en réadaptation
cardio-vasculaire en hospitalisation ou en externat dans un centre de
réadaptation ambulatoire.
Il
s'agit de la phase de maintenance destinée à conserver et à améliorer les
acquis de
L'avenir de la réadaptation cardio-vasculaire
Les progrès
réalisés en médecine et chirurgie cardiaque ont sensiblement modifié les
données pathologiques. Après IDM, les patients sont hospitalisés plus tôt, et
pour une durée plus courte. Les conséquences des IDM sont moins graves que par
le passé, mais augmentent le nombre de patients à rééduquer, le taux de
mortalité ayant considérablement baissé. D'autre part on voit également en
rééducation des patients plus gravement handicapés, là ou par le passé ils
seraient morts.
Malgré une
prévention sans cesse plus performante, les conditions de vie moderne liées au
progrès de la médecine augmenteront le nombre de personnes victimes de maladies
cardio-vasculaires nécessitant une réadaptation, alors même que le nombre de
structures de soins est déjà insuffisant pour faire face à l'arrivée de 60 000
nouveaux patients par an.
Pour minorer
l'explosion prévisible des dépenses de santé, les centres de réadaptation
ambulatoire et la réadaptation à domicile vont se développer. Ce développement
sera favorisé par une meilleure prévention et une meilleure organisation des
soins. En effet, grâce à la prévention le nombre de patients à risque faible ou
moyen, cible idéale de ces structures de traitement, sera en constante
croissance par rapport au nombre de patients à risque important. La meilleure
organisation des soins diminuera la gravité des conséquences des accidents
cardio-vasculaires autorisant ainsi les patients à suivre une réadaptation
ambulatoire
" La
multiplication de structures de réadaptation est moins prestigieuse que celle
des unités de coronarographie mais certainement elle serait plus utile, environ
dix fois moins coûteuse et aurait l'avantage de rapprocher les malades et leurs
cardiologues. La solution de l'entraînement sauvage dans des salles de
gymnastique ne paraît pas compatible avec une sécurité suffisante chez des
malades encore fragiles et doutant d'eux. " (Pr. J.P. Broustet, Cœur et santé).
"Les
structures cardiologiques actuelles produisent des cardiaques chroniques, dont
la longévité est croissante grâce à elles. Mais faire un meilleur usage de ces
bénéfices est du ressort de la cardiologie de réadaptation dont l'acceptation
est mal comprise; le mot de réadaptation n'est plus adapté et celui de
"cardiologie d'entretien ou de maintenance" ne passe pas…" (JP Broustet – H Douard Réadaptation
des coronariens. 1995).
Les
acteurs de la réadaptation
Si il apparaît
indispensable de laisser les patients les plus gravement atteints aux centres
de réadaptation spécialisés, deux voies sont à explorer en ce qui concerne la
rééducation des patients les moins atteints, tant à la sortie de l'hôpital
(stade II) qu'à celle du centre spécialisé de réadaptation cardio-vasculaire
(stade III).
F Les kinésithérapeutes
Leur décret de
compétence leur donne le droit à la rééducation de l'infarctus récent (stade
II) sur prescription médicale et à condition qu'un médecin soit disponible.
L'article 8 du décret du 8 octobre 1996 précise: " Sur prescription
médicale et à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, le masseur
kinésithérapeute est habilité:
b) à participer à la rééducation
cardiovasculaire des sujets atteints d'infarctus du myocarde récent et à
procéder à l'enregistrement d'électrocardiogrammes au cours des séances de
rééducation cardiovasculaire, l'interprétation étant réservée au médecin;"
L'article 9 précise: "Dans
le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation
entreprise, le masseur kinésithérapeute est habilité:
a) à prendre la pression artérielle
et les pulsations
d) à assurer la prévention non
médicamenteuse des thromboses veineuses"
Les kinésithérapeutes ont l'avantage:
- d'exercer dans
une structure déjà conçue pour la rééducation,
- de posséder le
matériel d'exercice nécessaire à la réadaptation cardiaque,
- de devoir se
recycler face aux décisions concernant la maîtrise des dépenses de santé qui
les touchent de plein fouet,
- de pouvoir
réaliser l'information médicale nécessaire pour que le patient adopte une meilleure
hygiène de vie; 73.7% des cardiologues traitants demandent aux centres de
réadaptation de prendre en charge cette information; son importance est
sous-évaluée et elle est difficile à mettre en œuvre dans les centres du fait
d'une charge de travail excessive. Il faut noter que 20% seulement des patients
hypertensifs reçoivent des conseils diététiques;
- de posséder
les connaissances médicales de base.
Ils ont contre
eux:
- un manque de
formation spécialisée en cardiologie, facile à résoudre par une formation
adaptée,
- la psychose de
l'accident due à la méconnaissance du risque réel.
Dans ce sens, le Dr Catherine Monpère et le
groupe de travail "Evaluation fonctionnelle et réadaptation des
cardiaques" ont établi l'avis suivant diffusé dans les recommandations de
"…Le médecin en charge de la
réadaptation cardiovasculaire doit être obligatoirement spécialisé en
cardiologie. Il est responsable de l'indication, de la prescription, de la
surveillance de la réadaptation cardiovasculaire, du suivi du patient et de
l'adaptation thérapeutique. Sa présence constante dans la salle d'entraînement
n'est pas nécessaire si la surveillance est déjà assurée par un personnel
paramédical rompu aux techniques de réentraînement et de réanimation
cardiovasculaire, mais le cardiologue doit pouvoir intervenir immédiatement sur
place en cas d'appel d'urgence.
Le personnel paramédical (infirmiers et
masseurs kinésithérapeutes) doit avoir reçu une formation spécifique en
épreuves d'effort, entraînement physique et réanimation en pathologie
cardiovasculaire.
Pour une surveillance efficace, le nombre
de patients encadrés par le kinésithérapeute ou l'infirmier lors d'une séance
d'endurance ne doit pas excéder 8 et lors des séances gymniques ou de
kinésithérapie respiratoire ne doit pas dépasser 15 personnes…"
Le risque réel
d'accident en rééducation
Le Pr Jean Paul
Broustet évalue le risque d'accident dans une épreuve d'effort qui teste le
patient au maximum de ses capacités ou jusqu’à l’apparition d’un trouble, à 1
pour 170 000. En conséquence, le risque moyen lors du réentraînement à l'effort
est très faible sur un patient correctement évalué et médicamenté (0.0037%), puisque
le travail de réadaptation se pratique toujours sous le seuil d'apparition du
trouble et sous surveillance. La plupart des accidents survenant dans les
heures suivant l'effort, il n'existe pas de statistique sur le risque réel
d'accident à l'effort d'un patient cardiaque évalué et médicamenté
comparativement aux nombreux patients à risque ignorant leur état et
travaillant sans conseil ni surveillance dans des salles de sport. Il existe
peu d'études sur les accidents survenus en réadaptation cardiaque, peut-être
parce que leur nombre et leur fréquence est trop faible. Cependant une étude
américaine sur quatre années et sur 142 sites différents recense 1 accident
pour 294 000 heures de rééducation et 1 mort pour 784 000 heures de rééducation
comprenant toutes les classes de patients, y compris les plus risquées, soit 4
morts en 4 ans. Il est dommage de ne pas connaîre la classe de risque à
laquelle appartenait ces patients.
Le risque
principal pendant l'effort est la rupture d'une plaque d'athérome dans une
artère autre que celle responsable de l'accident. On peut noter aussi des
risques de troubles conductifs ou d'arythmies ventriculaires (détectables par
la recherche des potentiels ventriculaires tardifs à l'ECG à haute
amplification). Le thrombus (occlusion) et le tabac (spasme) sont les éléments
prépondérants de l'infarctus durant l'effort ou post-effort.
La crainte de
l'accident est en fait due à la méconnaissance de la pathologie
cardio-vasculaire et des mécanismes de réadaptation cardiaque. La mort du célèbre
auteur Goscinny, sur un vélo, dans un service de cardiologie a très
négativement marqué les esprits, alors que ce fait est maintenant très ancien
et sans que les profanes aient su si cette mort est survenue en épreuve
d'effort ou en réadaptation et dans quelles conditions elle est survenue.
Le
kinésithérapeute exerçant sous prescription médicale, il faut rappeler que
la quantification du risque appartient au cardiologue qui en possède tous
les éléments et qui n'enverra au kinésithérapeute que les patients à risque
minimum, les autres étant dirigés vers les centres spécialisés possédant les
moyens de réanimation. Il appartient au cardiologue d'évaluer le patient par
l'épreuve d'effort afin de déterminer si il doit bénéficier d'une réadaptation
cardiaque et compte tenu de son risque dans quelle structure il doit pratiquer
cette réadaptation, internat ou externat, hospitalière ou ambulatoire. A
l'appui citons le Dr Cohen-Solal du service de cardiologie de l'hôpital
Beaujon à Clichy: "L'évaluation habituelle d'un patient présentant
une insuffisance cardiaque chronique est réalisée pour apprécier la gravité de
l'affection et évaluer le pronostic. Elle permet également de prévoir les
patients qui pourraient bénéficier d'une réadaptation physique. L'évaluation
fonctionnelle par la classification de la NYHA est simple à réaliser. Les
patients en classe III sont le plus susceptibles de bénéficier d'une
réadaptation. On considère généralement qu'une classe IV est une
contre-indication, au moins transitoire à la réadaptation et que les patients
en classe II ne souhaitent pas nécessairement bénéficier d'une réadaptation. La
mesure de la VO2 Max est indispensable. En règle générale sont proposés à la
réadaptation des patients dont le pic de VO2 est compris entre 13 et
20 ou 25 ml/min/kg. Il est bon de compléter ces chiffres par une mesure du
seuil anaérobie et de la pente D VO2 et D
charge."
Détermination
du risque du
patient
·
Suites hospitalières simples
·
Pas d'ischémie au repos
· Capacité
fonctionnelle > 7 METS
·
FEV > 50%
·
Fonction ventriculaire conservée
·
Ischémie silencieuse ou symptomatique > 100 W ou 20 ml/kg/min O2
·
Bonnes réponses aux médicaments anti-ischémiques
·
Absence d'altération de
·
Absence d'arythmie complexe
·
Sous décalage ST <
·
Faibles ischémie myocardique silencieuse à des niveaux intermédiaires
·
Altération de
·
FEV entre 35 et 45%
· Capacité
fonctionnelle entre 5 et 7 METS
·
Angor résiduel ou arythmie complexe contrôlée thérapeutiquement
·
Déficit réversible à la scintigraphie au thallium de repos et d'effort
·
Cardiomégalie (rapport cardiothoracique > 0.5)
·
Ischémie < 100 W ou 15 ml/kg/min
·
Altération de
·
FEV < 35%
·
Elévation pression systolique faible (< 10 mmHg) nulle ou négative
·
Angor instable
·
Arythmie ventriculaire non contrôlable
·
Sténoses coronaires sévères (tronc gauche ou trois vaisseaux inopérables)
·
Présence de PTV
·
Capacité fonctionnelle < 5 METS
·
Sous-décalage ST >
·
Présence de plaques d'athéromes fragiles dans le réseau artériel
La
réadaptation des muscles périphériques
Elle est intimement liée à la réadaptation
du cœur car les troubles périphériques jouent un rôle important dans
l'inadaptation à l'effort qui maintient le cœur dans une condition précaire. On
note d'ailleurs dans les insuffisances cardiaques, une diminution des fibres de
type I aérobiques des muscles périphériques. Il est donc important de
considérer les techniques de renforcement musculaire (en mode aérobie) que ce
soit gymnastique, musculation, marche, vélo ou électro-musculation pour les
patients les plus faibles. De ce fait, on voit souvent des patients cardiaques
présenter des prescriptions de rééducation des membres inférieurs.
La
réadaptation des muscles respiratoires
De la même manière que la désadaptation
musculaire entretient la désadaptation cardiaque, la désadaptation respiratoire
joue le même rôle, et il appartient éventuellement au médecin de prescrire de
la réadaptation respiratoire pour permettre d'entamer ensuite une réadaptation
musculaire et cardiaque.
Le réentraînement nécessite trois séances
minimum de 30 à 45 minutes par semaine pour progresser. Deux séances
hebdomadaires de 30 minutes semblent nécessaires pour conserver les acquis. Une
seule séance hebdomadaire ne permet pas de progression.
F La réadaptation cardio-vasculaire à domicile
Aux Etats Unis la
réadaptation cardiaque à domicile est associée avec succès aux programmes
classiques de réadaptation pour les patients à risque moyen ou faible. On n'a
pas relevé un incident durant les phases de réadaptation à domicile entre 1985
et 1994 (Debusk, Houston Miller, Superko et al, 1994; Haskell, Fair et al
1994).
En Belgique, la
réentraînement à l'effort est réalisé par les patients chez des
kinésithérapeutes libéraux spécialisés; cette réadaptation se pratique
quasiment en libre service et sous le simple contrôle d'un
cardio-fréquencemètre. Si il n'apparaît aucun problème dans cette réadaptation
menée essentiellement dans la partie flamande les wallons semblant (comme les
français) peu motivés, on peut raisonnablement se poser la question de
l'excellence de cette rééducation, puisque pratiquée au seuil physique minima,
sans contrôle médical ni scientifique de la progression, et sans association
avec les thérapies informatives et de suivi du patient.
On peut certes
s'inquiéter d'une réadaptation précoce à domicile; il est néanmoins certain
qu'un patient revascularisé immédiatement après un petit IDM et sans risque
imminent de thrombus, court un risque quasiment nul lorsque son effort et les médicaments
prescrits sont correctement déterminés; il est cependant évident que la
rééducation stade III peut facilement et efficacement être pratiquée à
domicile. La prescription de la réadaptation cardiaque à domicile suit le même
raisonnement que celui de la prescription ambulatoire ; il appartient au
cardiologue, qui en possède les moyens, de déterminer le risque du patient et
la prescription éventuelle de réadaptation à domicile.
La réadaptation
cardiaque à domicile nécessitera la prise en charge par la sécurité sociale de
la location du matériel ergométrique et informatique nécessaire. Les moyens de
surveillance et de télécommunication doivent être prescrits au cas par cas et
déterminés par le cardiologue, en fonction de la classe de risque et du besoin
de sécurisation du patient. Il est en effet possible que l'ECG de surveillance
de l'exercice puisse être communiqué par téléphone comme cela se pratique déjà.
La technique permet aujourd’hui au cardiologue de s'assurer à distance du
respect des paramètres de l'exercice imposé au patient, voire d'adapter cette
programmation d'une séance sur l'autre en fonction des résultats acquis. La
surveillance et l'enregistrement informatiques systématiques du rythme
cardiaque et/ou de l'ECG transmis par téléphone permettent d'assurer une
sécurité maxima et une optimisation de
Il est évident
que le financement de cette mesure peut être facilement assuré par les gains
réalisés sur les dépenses d’hospitalisation des patients en traitement. Il est
non moins certain que les bénéfices dégagés pourraient être reportés sur des
actions de prévention.
Il apparaît que
le réentraînement à l'effort peut être prescrit et paramétré par le cardiologue
réalisant l'épreuve d'effort ou par le cardiologue traitant, notamment au vu du
bilan, des résultats de l'épreuve d'effort et éventuellement de la mesure des
échanges gazeux; cette rééducation peut être conduite exclusivement ou
conjointement chez le kinésithérapeute et/ou à domicile. Le contrôle et
l'adaptation de la rééducation peuvent-être assurés de la même manière lors des
épreuves d'effort de contrôle (chaque 10 séances) et lors des visites au
cardiologue traitant.
F modification du mode de vie
-
arrêt définitif du tabac
-
restriction des apports caloriques lipidiques à 30%
-
pratique d'une activité physique régulière
Rappelons que les
incidents cardio-vasculaires sont diminués de 60% par l'adoption d'une
diététique correcte, de 20% par l'adoption d'une activité physique régulière et
de 50% par la suppression du tabac.
F modification des facteurs de risque
-
réduction pondérale par la diététique et l'activité physique, notamment
dès que le poids
dépasse 15% du poids idéal
- réduction de la consommation de sel
à 5 g/jour
- réduction de la consommation
d'alcool à moins de 30 ml/jour
- réduction de la consommation de
graisses saturées
-
traitement de l'HTA
-
réduction de l'hypercholestérolémie en-dessous de 2 g/l
- 300 mg/jour
d'apport de cholestérol en privilégiant les acides gras insaturés
-
obtention et maintien du contrôle glucidique chez les diabétiques
- diminution du
risque de thrombose par sevrage tabagique et utilisation de traitement
anti-plaquettaire et/ou anticoagulant
-
dosage du cholestérol et des triglycérides chez les jeunes enfants ayant
des antécédents familiaux
-
dosage du cholestérol et des triglycérides chez les sujets
normolipidiques de plus de 25 ans tous les 5
ans
-
établissement d'une procédure de contrôle des facteurs de risque sur la
carte
santé de chaque assuré social.
F par l'information sur les maladies
cardio-vasculaires et sur les moyens de diminution des facteurs de risque,
notamment le tabagisme, le stress excessif qi'il faut apprendre à éliminer ou à
gérer et le mode alimentaire; les maladies cardio-vasculaires sont un fléau qui
rencontre insuffisamment d'attention, alors qu'il tue beaucoup plus que le
SIDA, maladie médiatique du moment. Les lieux privilégiés d'information sont:
- les écoles; en
outre la sensibilisation de l'enfant est un facteur important de
sensibilisation des adultes.
- les médias
- des opérations
"grand public" de sensibilisation et de détection du risque
cardio-vasculaire comme cela se fait dans la prévention du cancer du sein avec
les bus itinérants de mammographie (Nota: cette structure est peut-être
utilisable conjointement avec la détection des MCV);
- lors
d’événements du type "foire"
- dans les
comités d'entreprise
F par l'éducation sportive et la lutte contre
F par la mise en place de contrats d'assurance tenant
compte dans le calcul de la prime du risque cardio-vasculaire. La gestion du
risque cardio-vasculaire calqué sur celle du risque automobile est un des
grands projets des sociétés d'assurance. Sont d'ailleurs récemment apparus en
France, les premiers contrats différenciant fumeurs et non fumeurs. Les
sociétés d'assurance ont cependant deux handicaps de taille à vaincre:
- l'opinion
publique et les médias prompts à s'élever violemment contre tout ce qui peut
ressembler à une tentative de fichage ou à une atteinte à la liberté
individuelle; il n'est cependant rien qu'une bonne concertation et une bonne
campagne d'explication ne puissent réaliser.
- la difficulté
de la quantification et du suivi du risque.
Les freins à
l'établissements de la prévention
Si la prévention
apparaît indispensable pour tous, on peut néanmoins s’étonner d’un certain
nombre d'attitudes passives qui curieusement sont au débit des plus
concernés :
- les pouvoirs
politiques qui intègrent mal la prévention parce que ce n'est pas une opération
immédiatement médiatisable et électoralement profitable. Il faut noter aussi le
dilemme des gestionnaires du pays qui engrangent immédiatement 55 milliards de
recettes des taxes sur le tabac (76% du prix de vente), alors même que les
bénéfices tirés d’une réduction massive du tabagisme ne seraient quantifiables
que quelques années plus tard. En gestion financière classique cet effort est
difficilement supportable aujourd’hui et les différentes affaires
contemporaines, comme celle du sang contaminé ont suffisamment démontré que la
gestion humaine passe au second plan. On peut néanmoins rester optimiste parce
que tôt ou tard le pouvoir politique devra aborder ce calcul et comprendre que
la prévention et l’efficacité sont à terme les seuls moyens de dominer les
dépenses de santé.
- le corps
médical qui éduqué au mode curatif, appréhende mal la prévention qui de plus
est non lucrative et socialement non reconnue.
Il faudra donc du
temps pour faire évoluer les mentalités de tous et créer une médecine de
prévention qui permette aux médecins de s'y réaliser et d'en tirer le profit
normal de leurs compétences.
Le financement de
la prévention
- par transfert des économies réalisées
immédiatement dans les dépenses de santé de l'assurance maladie (sécurité
sociale, mutuelles et assurances)
- par utilisation des moyens marketing des
différents acteurs "bio" et "écolo" et laboratoires
- par imposition ou participation des
acteurs "pollueurs de la santé"
- par financement direct des consommateurs dont
les seniors sont les premiers concernés.
- 17 millions de
seniors ont un pouvoir d'achat plus élevé que
Conclusion
L’évolution dramatique des pathologies
cardio-vasculaires, le coût terrible qu’elles occasionnent, la nécessité de
dominer les dépenses de santé et l’évolution des consommateurs vers une prise
en charge de leur santé pour une meilleure qualité de vie vont engendrer une
modification du traitement de ces pathologies. La prévention et la réadaptation
cardiaque sont amenées à se développer notamment en ambulatoire et à domicile.