Association des kinésithérapeutes
libéraux pour la prévention des maladies cardio-
vasculaires et la promotion de la réadaptation
cardio-vasculaire ambulatoire
Siège : 165 bis Avenue du 18 Juin 1940 - 92500
Rueil-Malmaison,
( 01 47 51 67 99 6 01 47 08 52
01
Président:
Rédacteur:
___________________________________________________________________
Prospective du traitement des maladies cardio-vasculaires *
SOMMAIRE *
Préambule *
Synthèse de l'étude sur les maladies cardio-vasculaires (MCV) *
L'importance et le coût des MCV dans le monde *
Les principaux facteurs de risque des MCV *
Les éléments chiffrés et détaillés de l'étude *
FRANCE *
Les chiffres *
Les artériopathies des membres inférieurs *
La pathologie veineuse *
Le diabète *
Les facteurs de risque *
L'hypercholestérolémie *
L'hypertension artérielle (HTA) *
Le tabagisme *
L'obésité *
La prévention *
RFA *
MONDE *
L'hypertension *
L'obésité *
Le tabagisme *
La prévention *
USA *
Le nombre de décès: *
Les pathologies cardiaques: *
Le tabagisme *
L'hypercholestérolémie *
L'hypertension artérielle *
L'obésité *
La prévention *
La réadaptation cardiaque *
Canada *
L'insuffisance actuelle de la prévention secondaire des MCV *
Chiffres annexes aux MCV en France *
Les services hospitaliers de cardiologie *
Le coût des actes techniques de cardiologie *
Le marché biomédical cardio-vasculaire *
Profil moyen du cardiologue libéral français *
Part des médecins généralistes dans la prescription cardio-vasculaire *
Conclusion *
La réadaptation cardio-vasculaire *
Définition *
Les bénéfices en terme de santé *
La prescription *
Les structures *
Les trois phases de la réadaptation cardio-vasculaire *
L'avenir de la réadaptation cardio-vasculaire *
Les acteurs de la réadaptation *
F Les kinésithérapeutes *
Le risque réel d'accident en rééducation *
Détermination du risque du patient *
Risque faible *
Risque intermédiaire *
Risque élevé *
La réadaptation des muscles périphériques *
La réadaptation des muscles respiratoires *
Durée *
F La réadaptation cardio-vasculaire à domicile *
La prévention *
Les propositions *
F modification du mode de vie *
F modification des facteurs de risque *
F dépistage *
Les moyens *
Les freins à l'établissements de la prévention *
Le financement de la prévention *
Conclusion *
Synthèse
de l'étude sur les maladies cardio-vasculaires (MCV)
L'importance
et le coût des MCV dans le monde
Ces pathologies:
infarctus du myocarde (IDM), accidents vasculaires cérébraux (AVC),
artériopathies des membres inférieurs (AMI), diabète… sont dans le monde entier
et pricipalement dans les pays industrialisés la première cause de mortalité
(30 à 45%) et la plus importante part des dépenses de santé.
L'importance des
maladies cardio-vasculaires dans notre société est énorme, leur coût colossal
pour la sécurité sociale et les assurances, les pertes de productivité qu'elles
engendrent sont difficilement chiffrables.
Les
principaux facteurs de risque des MCV
Les MCV sont la conséquence de facteurs de
risque dont certains peuvent être très fortement réduits:
·
l'âge: plus on vieillit, plus le risque augmente
· le
sexe: les femmes possèdent une protection hormonale jusqu'à la ménopause et
sont moins atteintes que les hommes.
· la
race: les sujets noirs sont plus prédisposés
·
l'hérédité
·
l'hypertension surnommée à juste titre "le tueur silencieux"
· le
tabac qui favosie notamment l'hypertension, la formation de caillots et le
spasme artériel
· la
sédentarité et le manque d'exercice physique
· la
surcharge pondérale qui augmente le travail cardiaque et est associée à
d'autres facteurs de risque comme le diabète et l'hypercholestérolémie.
·
les habitudes alimentaires qui favorisent une alimentation déséquilibrée,
hypercalorique et hyperlipidique et engendrent l'hypercholestérolémie et le
diabète
· le
stress qui génère une augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension
· la
dépression
· le
profil psychologique qui défavorise les individus impulsifs, acharnés,
"gagneurs"
L'association des différents facteurs de
risque multiplie les risques de MCV. Il serait possible de diminuer de 50% les
infarctus du myocarde en agissant sur les facteurs de risque modifiables.
Les éléments chiffrés et détaillés de l'étude
En France le coût direct des cardiopathies type infarctus s'élevait en
1986 à 7.5 milliards de francs financés au deux tiers par la sécurité sociale.
Les coûts indirects étaient estimés à 23 milliards de francs dont plus de 6
milliards pour les maladies liées au cholestérol.
En 1991 les
maladies cardio-vasculaires représentaient 31,1% des décès masculins et 40.8%
des décès féminins pour une moyenne de 35.8% sur l'ensemble de la population.
En 1993 les
maladies cardio-vasculaires représentaient 41% de l'ensemble des décès. On
notait 500 cas d'épisodes coronariens aigus en France par jour. La prise en
charge des maladies cardio-vasculaires représente au total 9% des dépenses de
santé soit près de 60 milliards de francs en 1993. En France en 1993, d'après
le Professeur Pierre Bernardet, le coût direct était de 9 milliards de francs
et le coût indirect de 32 milliards de francs avec 220 000 séjours
hospitaliers.
En 1994 on a
compté en France 46311 décès par infarctus du myocarde, pour 2992 du SIDA, 4170
d'accidents de la route, 4679 de cancers de l'œsophage, 23077 de cancers de la
trachée et du poumon.
En 1995 on a
compté en France plus de 176 000 morts dues aux maladies cardio-vasculaires,
première cause de mortalité en France (33%).
1)
crises cardiaques (34%)
2) accidents
vasculaires cérébraux (11 %)
3) maladies
associées à l’hypertension (3%)
4) autres
maladies (6%)
En France entre
1985 et 1991 la mortalité a baissé de 28%. Néanmoins la mortalité relative liée
à une pathologie coronaire était en 1991 à 10.4% pour l'homme et 9.6% pour
En 1995, on a
compté quotidiennement 430 hospitalisations pour insuffisance cardiaque dont
170 pour infarctus. L'année
On dénombre 110
000 infarctus par an dont les 2 tiers touchent des hommes de moins de 65%. 60
000 cas nouveaux dont 80% de malades coronariens sont pris en rééducation
chaque année. La France compte 700 000 insuffisants cardiaques dont le
pronostic de survie est de 50% à 5 ans et 3 millions de coronariens. 120 000
nouveaux cas d'insuffisance cardiaque sont relevés chaque année.
L'athérosclérose des coronaires est la source de 226 000 hospitalisations par
an dont 65 000 infarctus. La pathologie cardio-vasculaire fournit 34% des
affections longue durée. 35% des patients insuffisants sont hospitalisés au
moins une fois par an. Il faut noter que si la pathologie cardio-vasculaire est
la première source de mortalité chez la femme, elle est la seconde chez l'homme
derrière les tumeurs.
On estime à 140
000 le nombre d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) survenant chaque année en
France (100 000 accidents initiaux et 40 000 récidives, soit la 3ème
cause de mortalité des pays industrialisés. 80% des accidents vasculaires
cérébraux (AVC) sont des accidents ischémiques cérébraux et 20% des hémorragies
cérébrales ou méningées. Près de 50% décèdent dans le mois qui suit leur
accident et 90% des survivants gardent un handicap physique et intellectuel
plus ou moins grave, nécessitant des soins et de la rééducation constants. 400
000 personnes ayant fait un AVC vivent en France. Ces hémiplégiques nécessitent
à 15% une assistance totale et à 20% une assistance pour des activités
complexes. 30% seulement reprennent leur travail. Néanmoins le taux de décès
par AVC est en recul constant.
38.5% des
français souffrent d'au moins une maladie cardio-vasculaire dont 12.4% de
problèmes circulatoires et 12.2% d'hypertension.
Les
artériopathies des membres inférieurs
On compte environ
800 000 artéritiques claudiquants en France avec un taux de 1.5% chez les
hommes de moins de 50 ans et de 5% chez les hommes de plus de 50 ans. Le taux
est 2.5 fois moins élevé chez les femmes. Cette pathologie est largement sous
estimée , 1/3 des patients étant asymptomatiques et 1/3 ne consultant pas
malgré les symptômes. La mortalité à 5 ans est de 20 à 30% et de 50% à 10 ans.
15% des sujets feront un AVC non mortel dans les 5 ans. 1 à 2% des patients
seront amputés dans les cinq ans. Les risques de l'AMI sont aggravés en cas
d'association à la maladie coronarienne, au diabète, au tabagisme.
Elle touche 11
millions de sujets pour 18 millions d'actes médicaux annuels, 217 000
hospitalisations (dont 47 000 pour les hémorroïdes). Les varices représentent
la 8ème cause d'hospitalisation en France (200 000 interventions).
La pathologie veineuse représente 15% des décès d'origine cardio-vasculaire
soit près de 25 000 par an.
Le diabète non insulino-dépendant
(DNID) secondaire à l'obésité représente 85% des cas de diabète. Sur 4070
diabétiques traités en centre en France, on relève les complications suivantes:
- 3.1%
d'amputations des membres inférieurs dont 1% au-dessus de la cheville
- 5.2%
d'accidents vasculaires cérébraux
- 24.3% de
neuropathies
59% des décès de
DNID sont d'origine cardio-vasculaire. Les études ont mis en évidence que le
diabète comptait pour deux facteurs de risque dans les analyses de mortalité.
L'hypercholestérolémie,
qui provoque l'athérosclérose, touche de manière sévère plus de 9 millions de
français. On peut estimer environ à seulement 1 million le nombre de personnes
actuellement sous traitement hypolipidémiant en France. Plus de la moitié de la
population française, tous âges confondus, possède un taux de cholestérol
supérieur à la norme de 2 g/l.
L'hypercholestérolémie
est induite par un excès de consommation de graisse saturées, de cholestérol,
de calories, par un caractère héréditaire et par des dysfonctionnements
notamment hormonaux ou hépatiques. La maîtrise de l'hypercholestérolémie
diminuerait le risque de cardiopathie ischémique de 15 à 40 % et la mortalité
de 20 à 30%.
L'hypertension
artérielle (HTA)
L'hypertension artérielle touche plus de 10% de la population dont
seulement 30% serait soignée, alors que 73% de hypertendus connaissent leur
HTA. 60% seulement des hypertendus suivant leur traitement ont une tension
normalisée. En France 7.5 millions de personnes sont touchées par l'HTA.
L'hypertension provoquerait près de 570 000 hospitalisations et 60 000
décès par an avec une mortalité plus forte chez la femme que chez l'homme, la mortalité
totale représentant 40% de la mortalité cardio-vasculaire.
L'HTA provoque
athérosclérose , source d'infarctus et d'accidents vasculaires cérébraux
(hémiplégies). Les accidents vasculaires cérébraux sont responsables de 3.5%
des décès.
Les femmes consultent
leur médecin plus souvent que les hommes. De ce fait leur hypertension est
ainsi traitée plus tôt et accroît leur longévité, supérieure à celle de
l'homme.
165 personnes
décèdent quotidiennement en France des suites du tabac et la France compte le
plus de jeunes fumeurs en Europe au-delà de 12 ans.
La dégénérescence
maculaire qui entraîne la cécité, touche 10% de la population entre 65 et 75 ans,
et 30% au-delà de 75 ans, soit actuellement en France plus de un million de
personnes dont 30 000 au stade de
Le tabac cause
30% des cancers et 90% des cancers pulmonaires, 75% des infarctus avant 40 ans
et un tiers du total des infarctus.
L'arrêt du tabac
diminue le risque de 50% la première année, mais nécessitera 10 à 20 ans pour
revenir au niveau de celui du non fumeur. On estime qu'après 40 ans, il est
pratiquement impossible de revenir au risque initial.
La France compte
5 à 10 millions d'obèses. D'après une récente étude de l'INSERM, la proportion d'enfants
obèses est passée de 3% il y a 20 ans à 14.5% aujourd'hui, d'où une explosion
prévisible des dépenses de santé liées aux maladies cardio-
vasculaires dans
les 50 ans à venir.
En 1994 d'après
un sondage BVA:
70% de la
population se sentait concernée par les maladies cardio-vasculaires, malgré que
celles-ci ne soient citées qu'en troisième position derrière le cancer et le
sida.
85% estimaient
qu'elles étaient évitables, alors qu'une autre étude dans les services
hospitaliers du Bas-Rhin chez les patients de moins de 75 ans hospitalisés pour
infarctus a mis en évidence que près d'un tiers ne savait pas que l'infarctus
pouvait être prévenu ou évité. La mort ou un infarctus du myocarde étant le
premier symptôme de la maladie coronaire dans 55% des cas, il apparaît que le
taux de personnes non informées est plus important que la moyenne dans la
population victime d'un accident.
63% estimaient
les campagnes de prévention insuffisantes et la politique de prévention
absente.
En 1995 si les préoccupations
majeures de la population de 55 à 79 ans restent la santé à plus de 95%, le
risque cardiaque est cité en 6ème position pour 35 à 40% des
patients. Malgré une bonne sensibilisation de la population aux MCV, il
apparaît quand même nettement que des progrès restent à faire pour faire
prendre conscience au public de l'importance réelle des MCV et de la diminution
des facteurs de risque individuels, notamment: tabac, pilule contraceptive,
alimentation et activité physique.
22% de français
entre 18 et 64 ans pratiquent régulièrement fitness ou musculation, 19% tennis,
20% jogging. Le cardio-training représente seulement 32% des hommes pratiquant
en salle et 11% des femmes pour 25% d'hommes et 90% de femmes aux cours
collectifs et 77% d'hommes et 17% de femmes à
La prévention est
d'autant plus importante que pour 54% des patients hospitalisés pour infarctus,
ce dernier était la première manifestation de leur maladie coronaire. Pire, la
mort subite représente cette première manifestation dans 61% des décès par IDM
d'hommes et 74% des décès par IDM de femmes. On estime à 50% le nombre
d'infarctus évitables par une meilleure prévention.
Les progrès à
réaliser pour aboutir à une prévention réellement et globalement efficace sont
énormes; cependant au fur et à mesure qu'il apparaît que seule la prévention
peut permettre une maîtrise réelle des dépenses de santé sans baisser la
qualité des soins, se mettent en place des structures destinées à la
prévention; c'est notamment le cas des CDPA centres de détection et de
prévention de l'athérosclérose. Ces centres ouverts à Lyon, Lille, Marseille,
Paris et Toulouse sont des projets pilotes financés par l'état; ils sont
destinés à évaluer le risque cardio-vasculaire des patients qui le souhaitent.
La Fédération française de cardiologie et les clubs Cœur et Santé regroupant
des patients cardiaques sont des acteurs de la prévention secondaire. Tous ces
acteurs manquent encore des moyens nécessaires pour assurer leur mission, mais
les fondations sont déjà posées.
En Allemagne le
coût annuel des maladies cardio-vasculaires dépasse 200 millions DM. Il existe
en Allemagne plus de 2000 groupes de cardiaques à risque constitués en vue
d'une prévention secondaire.
Un million de personnes
meurent en Europe d'une maladie coronaire dans les 18 mois, alors que le
contrôle de ses facteurs de risque pourrait faire chuter la mortalité d'au
moins un tiers. La France possède cependant un des taux les plus bas de
mortalité cardio-vasculaire parmi les pays de l'OCDE. L'Angleterre et les pays
nordiques ont des taux doubles voire triples de celui de la France.
Il faut néanmoins
noter dans tous les pays industrialisés une baisse de la mortalité par IDM
(5.9% dans la population générale et 15% dans la classe d'âge des moins de 65
ans). Cette baisse de la mortalité est essentiellement due aux progrès réalisés
dans la prise en charge précoce de l'infarctus et dans son traitement. Elle ne
reflète pas une diminution des facteurs de risque.
Sur une population
totale de 721 millions d'habitants aux USA et 445 millions en Amérique latine
et Caraïbes, les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mort
dans 31 pays sur 35. Les plus hauts taux de mortalité se retrouvent dans les
pays de langue anglaise des Caraïbes, USA, Canada, Argentine, Chili et Uruguay.
La mortalité cardiaque augmente dans les pays caribéens et d'Amérique centrale.
Taux de
mortalité cardio-vasculaire individuel
|
âge |
Femmes |
Homme |
|
45 à 64 ans |
0.6 / 100 000 |
2 / 100 000 |
|
65 à 74 ans |
8.4 /100 000 |
3.5 / 100 000 |
|
> 74 ans |
37.1 /100 000 |
32.6 / 100 000 |
Taux de mortalité
cardio-vasculaire masculine en 1990 en Lituanie: 289.6 pour 100 000 pour un
taux de mortalité de 63.2 pour 100 000 en France
D'après l'OMS les
maladies cardio-vasculaires seront au premier rang des facteurs d'aggravation
de l'état de santé de la population mondiale en 2020. La part des décès dus aux
maladies non transmissibles passera de 55.8% en 1990 à 73% en 2020 du fait du vieillissement
de la population et du tabagisme.
Les hypertendus
représentent 10 à 15% de la population des pays industrialisés. Suivant les
pays de 10 à 22% des adolescents de quinze ans fument tous les jours. 65 millions
d'européens souffrent de HTA pour une estimation entre 300 et 640 millions de
personnes dans le monde (8 à 18%).
Une obésité modérée fait courir un risque:
- 3.5 fois plus
élevé que celui de la moyenne de mourir d'une maladie cardiaque
- 2.5 fois de
présenter une hypertension artérielle
- 26.5 fois de
présenter un diabète
De 1985 à 1995,
le nombre de jeunes en surpoids de 4 à
200 millions de
personnes fument dans le monde (12% des femmes et 47% des hommes) et le tabac
est cause de la mort de plus de 3 millions de personnes dans le monde, deux
millions dans les pays industrialisés et un million dans les pays du tiers
monde (chiffre en constante augmentation). Dans les conditions actuelles, on
estime à près de 100 millions de décès liés au tabac au cours des vingt
prochaines années pour aboutir à 10 millions de décès en 2020 dont 7 millions
dans les pays du tiers monde.
58% des Français
et des Italiens ignorent les causes et moyens de prévenir la maladie
cardio-vasculaire et les attaques cérébrales contre 21% des Allemands. Ces
derniers souhaitent d'ailleurs encore plus d'information.
25% des européens ne savent pas que
l'obésité peut déboucher sur un diabète et 20% ne savent pas qu'elle peut
entraîner une maladie cardiaque.
954 000 décès MCV
en 93 aux USA, dont 170 000 individus de moins de 65 ans pour un coût total en
1992 de 108,9 billions de US$. Les MCV consomment plus de 14% du produit
national brut et devraient atteindre le trillion de US$ en l'an 2000.
400 000 nouveaux
cas par an d'insuffisance cardiaque causent directement 40 000 décès et 250 000
en association avec d'autres facteurs.
13.5 millions
d'américains souffrent de problèmes cardiaques; 1.5 million d'américains subit
une attaque cardiaque chaque année, 1 million y survit, dont 600 000 après
chirurgie coronaire ou angioplastie. 2000 patients dont la moitié est âgée sont
transplantés chaque année. 7 millions d'américains souffrent d'angor et 4.7
millions d'une pathologie cardiaque stabilisée.
La mort cardiaque
soudaine, est la cause première de mort en Amérique. Les arythmies cardiaques
d'une manière plus générale sont la première cause de mort dans le monde
occidental. Elles tuent plus de 400,000 Américains chaque année, en comparaison
de 100,000 qui meurent de crises cardiaques causées par une occlusion
artérielle. Beaucoup de ces morts sont causées par fibrillation ventriculaire.
Sur 500 00 épisodes de fibrillation ventriculaire près de 25% seulement des
sujets survit. La survie est souvent attribuable à la réponse rapide des
secours et à l'emploi des défibrillateurs. Sans traitement, les survivants sont
presque certains de souffrir d'un autre épisode dans l'année suivante. Même
traités les survivants présentent un taux de mortalité de près de 10% à un an
et 30% à quatre ans. Des progrès certains sont réalisés grâce au développement
de défibrillateurs implantables dont on estime qu'ils économisent 72% de
journées d'hospitalisation à leurs porteurs.
417 000 américains
meurent du tabac qui est cause de 21% des décès cardio-vasculaires et 30% des
cancers. 2,3 millions d'enfants et adolescents américains, 23.9 millions de
femmes de race noire et 25% de femmes noires fument.
55% des
insuffisances coronaires des sujets de moins de 55 ans sont dues au tabac.
Aux Etats-Unis,
la dégénérescence maculaire due au tabac touche 1 700 000 personnes et
constitue le première cause de cécité chez les plus de 65 ans.
Une réduction de
1% du nombre de fumeurs entraînerait la première année 1600 hospitalisations de
moins pour infarctus ou accidents vasculaires cérébraux et une économie de 45
millions de dollars. A la septième année le nombre d'hospitalisations serait
réduit de 100 000, plus de 130 000 décès par infarctus fulgurant seraient
évités et 3 milliards de dollars seraient économisés.
Aux USA 102.7
million d'adultes ont un taux de cholestérol entre 200 et 240 et 48.7 millions
d'américains dépassent le taux de 240. 36% des enfants et adolescents américains
souffrent d'hypercholestérolémie. Une réduction de 5% du taux moyen de
cholestérol de la population a entraîné une réduction de 12.8% des incidences
de la maladie coronaire; une diminution du cholestérol de 10% a entraîné une
diminution des incidences coronaires de 24.4%.
63 millions
d'Américains, 40% de la population sont atteints d'hypertension. Cette maladie
touche 50% des femmes de plus de 50 ans et 66% des femmes de plus de 65 ans. En
1991-1992 2.2 millions d'américains âgés de plus de 15 ans souffraient de
problèmes dus à l'HTA.
Les Etats Unis
comptent près de 50 millions d'obèses (la moitié du total mondial).
L'alimentation hyperlipidique et la sédentarité causent la mort de 300 000
personnes par an. 35 à 45% des adultes américains sont en surcharge adipeuse,
34% des Américains ont une surcharge pondérale supérieure à 20%. Plus de 50%
des adultes américains sont obèses. La personne obèse a 2,5 fois plus de
risques de mourir d’une maladie cardio-vasculaire qu’une personne dont le poids
est inférieur ou égal à
La prévention a
fait chuter de 30% la mortalité d'origine cardio-vasculaire depuis 1980.
Cependant moins de 50% des adultes s'entraînent 3 fois minimum par semaine au
moins 20 minutes par séance dont seulement 10% à 60% minimum de leur capacité
aérobie, ce qui dénote une méconnaissance des conditions nécessaires de
l'entraînement et un manque de motivation à l'effort. Les autorités américaines
font un réel effort de prévention et envisagent notamment d'adapter les primes
d'assurance au risque cardio-vasculaire individuel, essentiellement pour les
fumeurs. Des sociétés d'assurance privées ont conclu un accord avec les
médecins prévoyant une prime de $240 attribuée au médecin pour chaque
consultant qui abandonne le tabac et s'en abstient pendant au moins six mois.
Les premiers résultats mettent en évidence une différence de 40% entre médecins
motivés et non motivés.
Moins de 12.7%
des patients nécessitant de la réadaptation cardiaque y participent. L'American
Heart Association demande à ce que la réadaptation cardiaque soit intégrée dans
les plans multifactoriels de soins de cardiologie.
Malgré les
progrès en prévention, diagnostic et traitement, la pathologie cardiaque est la
première cause de décès et d'incapacité des adultes au Canada (40%). Le coût du
traitement de cette pathologie atteint 19.7 billions de dollars chaque année,
soit 15.3% des dépenses totales de santé.
L'insuffisance actuelle de la prévention secondaire des MCV
L'étude EUROASPIRE met en évidence une inefficacité des mesures de
prévention secondaire, alors même que ces mesures paraissent le plus facile à
mettre en place sur des patients ayant connaissance du risque vital qu'ils
courent.
Cette étude révèle que les facteurs de risque de 50% des coronariens
européens ne sont pas contrôlés à 6 mois.
- 42% restent hypertendus (légers ou
modérés)
- 25% continuent de fumer (50 à 60% ont
repris le tabac dans les deux ans)
- 33% sont toujours en surcharge pondérale
- 36 à 70% selon les pays conservent
toujours une hypercholestérolémie (48% en France)
- 50% restent hypertendus
- 20 à 40% des patients n'observent pas leur
traitement.
- 30% des
hypertendus américains ignorent leur maladie et seulement 20% des autres
suivent leur traitement et maitrisent leur HTA.
- de 18%
(greffés) à 70% (rhumatisants) des patients américains n'observent pas leur
traitement.
- de 14 à 21% n'achètent
pas les médicaments
- de 29 à 59% n'observent
pas les conditions d'utilisation
- 15% interrompent
prématurément le traitement
- 32% omettent de
renouveler le traitement
Il n'y a pas de
données concernant le maintien de l'exercice, mais on peut rapprocher cette
étude d'une étude américaine réalisée au Mont Sinaï Hospital et faisant
apparaître que 80% des patients ont abandonné l'exercice physique entrepris
lors de la rééducation, un an après l'accident. Les principales causes avancées
dans l'étude sont l'insuffisance de récupération des capacités physiques en
stade II, l'absence de structures spécialisées, la peur, l'ennui.
Chiffres annexes aux MCV en France
Les
services hospitaliers de cardiologie
-190 services de cardiologie des CHG
- 80 services de cardiologie des CHU
- 50 établissements privés à but non
lucratif
- 32 établissements à but lucratif
- 12827 lits en médecine cardio-vasculaire
- 2619 lits en chirurgie cardio-vasculaire
- 892 lits en rééducation des maladies
cardio-vasculaires
- 26% des hôpitaux généraux possèdent un
service de réadaptation cardiaque
Ces chiffres ne
sont pas précis et sont peut-être sous-estimés. Le coût moyen d'une journée
d'hospitalisation dans un service public de cardiologie est estimée à 2 500 FF
en chirurgie 2 000 FF en cardiologie et à 4 000 FF dans un service de
réanimation. La journée dans un service privé est estimée à 500 FF. La journée
dans un service de réadaptation est estimée à 1 500 FF et le chiffre global des
services de rééducation cardio-vasculaire de 390 à 800 millions de francs.
Le coût
des actes techniques de cardiologie
Le coût des actes
techniques de cardiologie est élevé:
- un stimulateur cardiaque vaut
entre 25 000 et 30 000 FF
- un défibrillateur implantable vaut
environ 150 000 FF
- une angioplastie coûte entre 12
000 et 18 000 FF
- une prothèse endocoronaire (stent)
vaut 7 000 FF et il en faut souvent trois à quatre pour un patient, sans
compter les frais de l'opération, sans certitude quand aux éventuelles
resténoses dans les années suivantes, et en sachant qu'un certain nombre de ces
patients devront néanmoins être pontés ultérieurement.
- une coronarographie coûte entre 7
000 et 11 000 FF
- une greffe cardiaque et son suivi
sur un an coûte 500 000 FF
- la pose d'une greffe coûte 150 000
FF sans tenir compte du suivi et de la rééducation post-opératoire
- l'acte technique moyen en cabinet
en France est côté entre K45 et K60, ce qui représente un coût moyen de 640 FF
pour un prix de consultation à 300 FF en ville.
- un acte HOLTER coûte 504 FF
- un cathétérisme droit coûte 3900 FF
- un cathétérisme gauche coûte 5400
FF
- une IRM coûte 3000 FF
Le marché
biomédical cardio-vasculaire
La maladie
cardio-vasculaire profite essentiellement aux entreprises américaines dont le
chiffre d'affaire dans ce domaine dépasse $40 billions, pour une balance
commerciale excédentaire de $5 billions; ce sont essentiellement des PME de
moins de 100 personnes qui emploient au total 270 000 employés. Leur budget
recherche et développement atteint 7% de leur chiffre d'affaire. Le dynamisme
de ces sociétés fait que depuis 40 ans 80% des produits développés dans le
secteur des MCV provient des USA. Aujourd'hui la position américaine s'érode
puisque la part de marché des sociétés américaines est tombée à 49%. Les
restructurations et acquisitions à l'étranger depuis 1980 des sociétés
américaines ne permet cependant pas de se faire une idée exacte de l'importance
de leur participation réelle.
En France,
l'ensemble du marché des médicaments cardio-vasculaires représente 25.5% du
total de leur chiffre d'affaire. L'industrie biomédicale représente dans ce
domaine 204 MF et 50% du personnel est affecté aux services.
Profil
moyen du cardiologue libéral français
- un montant moyen d'honoraires de 1 008 164
FF en 1993 dont 42 890 FF de dépassement, en progression annuelle de 1.5% en
francs constants.
-
il existe néanmoins une grande disparité dans la profession
- un pourcentage de charges qui atteint 51%
en moyenne
- 74% ont une activité salariée
complémentaire à leur activité
- un revenu annuel moyen net (revenu libéral
et salaires nets) de 500 000 FF
- le cardiologue en exercice seul a un
revenu inférieur de 14% au cardiologue exerçant en groupe
- la surface moyenne de cabinet libéral est
de
- 52.4% des cardiologues libéraux sont
propriétaires de leur cabinet
- l'investissement moyen du cardiologue qui
s'installe est de 73 500 FF
- 78% des cardiologues déclarent des frais
de personnel pour une moyenne de 24 h par semaine
- 11.6 jours par an de formation médicale
continue
Part des médecins
généralistes dans la prescription cardio-vasculaire
Chaque praticien a prescrit en moyenne
3874 FF en AMM en 1980 pour 440 593 FF en pharmacie
5616 1985
765 471
7079
1990 1 003 052
8146
1993 1 178 754
Sur 75 milliards
de francs de prescription de médicaments cardio-vasculaires remboursés par la
SS en 1992, 64 milliards (85.6%) sont le fait des généralistes. Pour situer
l'importance des MCV, il faut noter que les médecins généralistes, 15 fois plus
nombreux que les cardiologues adressent 83% des consultations des cardiologues
- 7.6% à 13.8% de leurs actes (de 2 à 4
patients par jour) concernent l'hypertension
- 2.7% concernent les hyperlipidémies
- 1.7% concernent l'insuffisance coronaire
- 0.9% concernent l'insuffisance cardiaque
- 5.2% concernent la pathologie veineuse
- 2% concernent les troubles du rythme
- 3.9% concernent l'angor et l'infarctus
- 2.3% concernent la pathologie artérielle
- 34% de leurs
consultations concernent la maladie du système cardio-vasculaire, ce qui revient
à dire que les généralistes voient 87% de l'ensemble des patients
cardio-vasculaires.
Il apparaît
clairement que la prévention et la réadaptation cardio-vasculaire sont
aujourd'hui insuffisamment mises en œuvre et doivent être développées pour une
maîtrise des dépenses de santé et le bien être des patients. Les chiffres, les
projets en cours, les déclarations des différents décideurs en matière de santé
publique démontrent que prévention et réadaptation verront leur importance
décupler au fur et à mesure des années à venir.
La réadaptation cardio-vasculaire
"La
réadaptation cardiaque se définit comme l'ensemble des activités nécessaires
pour influencer favorablement le processus de la maladie et pour assurer aux
patients une condition physique, mentale et sociale optimale afin qu'ils
puissent, par leurs propres efforts, maintenir ou reprendre une place aussi
normale que possible dans la vie de
Les bénéfices en terme de santé
On ne peut citer
ici les multiples bénéfices d'un programme de réentraînement à l'effort, citons
parmi les principaux:
- diminution de
42% des journées d'hospitalisation des patients suivant un programme de
réadaptation cardiaque
- diminution de
26% de la mortalité à 3 ans en rééducation multifactorielle, et 15% en
réentraînement à l'effort seul
- augmentation du
délai et du nombre de reprises de l'activité professionnelle
- diminution de
la masse grasse
- diminution de
l'appétit
- diminution du
tabagisme (16 à 26%)
- diminution du
stress et des dépressions
- stabilisation
de la plaque d'athérome
- diminution de
l'hypertension artérielle et de la fréquence cardiaque
Concernant les
bénéfices escomptés, on peut citer cet extrait du Pr. Sellier, chef du
service de réadaptation cardiologique à l'hôpital Broussais de Paris: "L'entraînement
physique améliore les paramètres objectifs de la tolérance à l'effort. Cette
augmentation est constatée même chez les patients âgés et chez les patients en
insuffisance cardiaque. Elle est obtenue au prix d'un risque de
complications minimes. L'entraînement physique, lorsque les indications
sont bien posées, est l'élément clé d'un programme de réadaptation cardiaque.
Il profite particulièrement aux patients chez qui la tolérance à l'effort est
diminuée. L'entraînement physique diminue les symptômes chez les patients
coronariens ou en insuffisance cardiaque. La diminution de l'ischémie
myocardique, objectivée notamment par l'électrocardiogramme d'effort, confirme
l'amélioration clinique. L'entretien de cette condition physique est
cependant nécessaire pour maintenir les résultats à distance.
L'entraînement
physique, associé aux autres mesures d'éducation, de conseils et de diététique
entraîne une amélioration du bilan lipidique et facilite l'arrêt du tabagisme.
La reprise de l'activité professionnelle, ou au moins son maintien à distance
semble facilitée. La réadaptation cardiaque influence favorablement la qualité
de vie diminue l'anxiété et la sensibilité au stress…et aboutit à la diminution
d'environ 25% de la mortalité dans les 3 ans suivant l'infarctus du
myocarde."
D'après l'étude commandée par l'APIC auprès
des cardiologues
-
93% des cardiologues prescrivent après infarctus du myocarde (IDM)
-
50% pour insuffisance cardiaque
-
37% pour artérite
Ces chiffes sont à moduler car si
l'efficacité de la réadaptation cardiaque apparaît bien perçue par la grande majorité
des cardiologues et notamment ceux de moins de 40 ans, il apparaît un déficit
de communication dans les pathologies autres que l'IDM, et l'étude des chiffres
de prescription prouve qu'elle n'est pas systématique, de loin s'en faut. Le
réentraînement à l'effort étant une technique jeune appliquée réellement depuis
à peu près 15 ans, un grand nombre de praticiens et notamment les plus vieux
n'y est pas préparé, et n'en possède pas le réflexe de prescription. En France
globalement, la réadaptation cardio-vasculaire est prescrite aujourd'hui à 42%
en post-infarctus, contre 29.5% en 1985.
En France, la
sécurité sociale accepte la prescription de 20 à 30 séances de rééducation K 15
ou AMC (anciennement AMM)15 par an pour les patients souffrant de MCV.
En France les
structures de soins cardio-vasculaires sont essentiellement des centres
spécialisés de réadaptation cardiaque hospitalisant leurs patients et quelques
centres de réadaptation ambulatoires, recevant leurs patients en externat. La réadaptation
à domicile n'existe pas à la différence d'autres pays qui l'ont récemment
acceptée.
44.8% des
patients sont rééduqués en centre puis en ambulatoire
25% exclusivement
en centre
24% exclusivement
en ambulatoire
Le centre
spécialisé de réadaptation cardio-vasculaire possède l'avantage d'une structure
mieux médicalisée, capable d'une prise en charge globale des pathologies,
notamment pour les personnes âgées souffrant également d'arthrose, ostéoporose,
lombalgie… et d'une meilleure prise en charge des cas les plus graves. Le
centre spécialisé possède en outre des moyens de réanimation plus puissants, ce
qui lui confère logiquement l'avantage pour la réadaptation des patients à haut
risque.
Le centre
ambulatoire possède l'avantage d'une structure moins contraignante pour les
patients, et moins coûteuse, puisqu'une réadaptation en centre spécialisé coûte
de 25 000 à 35 000 FF pour 5 000 à 10 000 FF une réadaptation conduite en
centre ambulatoire.
L'arrêt de
travail moyen après IDM est de 56 jours en centre spécialisé pour 40 jours en
centre ambulatoire. Il faut cependant remarquer que la gravité plus importante
des pathologies traitées au centre spécialisé modère cette donnée.
Les trois phases de la réadaptation cardio-vasculaire
Il s'agit de la phase hospitalière
Il s'agit de la phase post-hospitalière
immédiate, ou phase de convalescence active . Elle est effectuée dans le centre
spécialisé en réadaptation cardio-vasculaire en hospitalisation ou en externat
dans un centre de réadaptation ambulatoire.
Il s'agit de la phase de maintenance
destinée à conserver et à améliorer les acquis de
L'avenir
de la réadaptation cardio-vasculaire
Les progrès
réalisés en médecine et chirurgie cardiaque ont sensiblement modifié les
données pathologiques. Après IDM, les patients sont hospitalisés plus tôt, et
pour une durée plus courte. Les conséquences des IDM sont moins graves que par
le passé, mais augmentent le nombre de patients à rééduquer, le taux de
mortalité ayant considérablement baissé. D'autre part on voit également en
rééducation des patients plus gravement handicapés, là ou par le passé ils
seraient morts.
Malgré une
prévention sans cesse plus performante, les conditions de vie moderne liées au
progrès de la médecine augmenteront le nombre de personnes victimes de maladies
cardio-vasculaires nécessitant une réadaptation, alors même que le nombre de
structures de soins est déjà insuffisant pour faire face à l'arrivée de 60 000
nouveaux patients par an.
Pour minorer
l'explosion prévisible des dépenses de santé, les centres de réadaptation
ambulatoire et la réadaptation à domicile vont se développer. Ce développement
sera favorisé par une meilleure prévention et une meilleure organisation des
soins. En effet, grâce à la prévention le nombre de patients à risque faible ou
moyen, cible idéale de ces structures de traitement, sera en constante
croissance par rapport au nombre de patients à risque important. La meilleure
organisation des soins diminuera la gravité des conséquences des accidents
cardio-vasculaires autorisant ainsi les patients à suivre une réadaptation
ambulatoire
" La
multiplication de structures de réadaptation est moins prestigieuse que celle
des unités de coronarographie mais certainement elle serait plus utile, environ
dix fois moins coûteuse et aurait l'avantage de rapprocher les malades et leurs
cardiologues. La solution de l'entraînement sauvage dans des salles de
gymnastique ne paraît pas compatible avec une sécurité suffisante chez des
malades encore fragiles et doutant d'eux. " (Pr. J.P. Broustet, Cœur et santé).
"Les
structures cardiologiques actuelles produisent des cardiaques chroniques, dont
la longévité est croissante grâce à elles. Mais faire un meilleur usage de ces
bénéfices est du ressort de la cardiologie de réadaptation dont l'acceptation
est mal comprise; le mot de réadaptation n'est plus adapté et celui de
"cardiologie d'entretien ou de maintenance" ne passe pas…" (JP Broustet – H Douard Réadaptation
des coronariens. 1995).
Les acteurs de la réadaptation
Si il apparaît
indispensable de laisser les patients les plus gravement atteints aux centres
de réadaptation spécialisés, deux voies sont à explorer en ce qui concerne la
rééducation des patients les moins atteints, tant à la sortie de l'hôpital
(stade II) qu'à celle du centre spécialisé de réadaptation cardio-vasculaire
(stade III).
F Les kinésithérapeutes
Leur décret de
compétence leur donne le droit à la rééducation de l'infarctus récent (stade II)
sur prescription médicale et à condition qu'un médecin soit disponible.
L'article 8 du décret du 8 octobre 1996 précise: " Sur prescription
médicale et à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, le
masseur kinésithérapeute est habilité:
b) à participer à la rééducation
cardiovasculaire des sujets atteints d'infarctus du myocarde récent et à
procéder à l'enregistrement d'électrocardiogrammes au cours des séances de
rééducation cardiovasculaire, l'interprétation étant réservée au médecin;"
L'article 9 précise: "Dans
le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation
entreprise, le masseur kinésithérapeute est habilité:
a) à prendre la pression artérielle
et les pulsations
d) à assurer la prévention non médicamenteuse
des thromboses veineuses"
Les kinésithérapeutes ont l'avantage:
- d'exercer dans
une structure déjà conçue pour la rééducation,
- de posséder le
matériel d'exercice nécessaire à la réadaptation cardiaque,
- de devoir se
recycler face aux décisions concernant la maîtrise des dépenses de santé qui
les touchent de plein fouet,
- de pouvoir
réaliser l'information médicale nécessaire pour que le patient adopte une
meilleure hygiène de vie; 73.7% des cardiologues traitants demandent aux
centres de réadaptation de prendre en charge cette information; son importance
est sous-évaluée et elle est difficile à mettre en œuvre dans les centres du
fait d'une charge de travail excessive. Il faut noter que 20% seulement des
patients hypertensifs reçoivent des conseils diététiques;
- de posséder
les connaissances médicales de base.
Ils ont contre
eux:
- un manque de
formation spécialisée en cardiologie, facile à résoudre par une formation
adaptée,
- la psychose de
l'accident due à la méconnaissance du risque réel.
Dans ce sens, le Dr Catherine Monpère et le
groupe de travail "Evaluation fonctionnelle et réadaptation des
cardiaques" ont établi l'avis suivant diffusé dans les recommandations de
"…Le médecin en charge de la
réadaptation cardiovasculaire doit être obligatoirement spécialisé en
cardiologie. Il est responsable de l'indication, de la prescription, de la
surveillance de la réadaptation cardiovasculaire, du suivi du patient et de
l'adaptation thérapeutique. Sa présence constante dans la salle d'entraînement
n'est pas nécessaire si la surveillance est déjà assurée par un personnel
paramédical rompu aux techniques de réentraînement et de réanimation cardiovasculaire,
mais le cardiologue doit pouvoir intervenir immédiatement sur place en cas
d'appel d'urgence.
Le personnel paramédical (infirmiers et
masseurs kinésithérapeutes) doit avoir reçu une formation spécifique en
épreuves d'effort, entraînement physique et réanimation en pathologie
cardiovasculaire.
Pour une surveillance efficace, le nombre
de patients encadrés par le kinésithérapeute ou l'infirmier lors d'une séance
d'endurance ne doit pas excéder 8 et lors des séances gymniques ou de
kinésithérapie respiratoire ne doit pas dépasser 15 personnes…"
Le
risque réel d'accident en rééducation
Le Pr Jean Paul
Broustet évalue le risque d'accident dans une épreuve d'effort qui teste le
patient au maximum de ses capacités ou jusqu’à l’apparition d’un trouble, à 1
pour 170 000. En conséquence, le risque moyen lors du réentraînement à l'effort
est très faible sur un patient correctement évalué et médicamenté (0.0037%),
puisque le travail de réadaptation se pratique toujours sous le seuil
d'apparition du trouble et sous surveillance. La plupart des accidents
survenant dans les heures suivant l'effort, il n'existe pas de statistique sur
le risque réel d'accident à l'effort d'un patient cardiaque évalué et
médicamenté comparativement aux nombreux patients à risque ignorant leur état
et travaillant sans conseil ni surveillance dans des salles de sport. Il existe
peu d'études sur les accidents survenus en réadaptation cardiaque, peut-être
parce que leur nombre et leur fréquence est trop faible. Cependant une étude américaine
sur quatre années et sur 142 sites différents recense 1 accident pour 294 000
heures de rééducation et 1 mort pour 784 000 heures de rééducation comprenant
toutes les classes de patients, y compris les plus risquées, soit 4 morts en 4
ans. Il est dommage de ne pas connaîre la classe de risque à laquelle
appartenait ces patients.
Le risque
principal pendant l'effort est la rupture d'une plaque d'athérome dans une
artère autre que celle responsable de l'accident. On peut noter aussi des
risques de troubles conductifs ou d'arythmies ventriculaires (détectables par
la recherche des potentiels ventriculaires tardifs à l'ECG à haute
amplification). Le thrombus (occlusion) et le tabac (spasme) sont les éléments
prépondérants de l'infarctus durant l'effort ou post-effort.
La crainte de
l'accident est en fait due à la méconnaissance de la pathologie
cardio-vasculaire et des mécanismes de réadaptation cardiaque. La mort du
célèbre auteur Goscinny, sur un vélo, dans un service de cardiologie a très
négativement marqué les esprits, alors que ce fait est maintenant très ancien
et sans que les profanes aient su si cette mort est survenue en épreuve
d'effort ou en réadaptation et dans quelles conditions elle est survenue.
Le
kinésithérapeute exerçant sous prescription médicale, il faut rappeler que
la quantification du risque appartient au cardiologue qui en possède tous
les éléments et qui n'enverra au kinésithérapeute que les patients à risque
minimum, les autres étant dirigés vers les centres spécialisés possédant les
moyens de réanimation. Il appartient au cardiologue d'évaluer le patient par
l'épreuve d'effort afin de déterminer si il doit bénéficier d'une réadaptation
cardiaque et compte tenu de son risque dans quelle structure il doit pratiquer
cette réadaptation, internat ou externat, hospitalière ou ambulatoire. A
l'appui citons le Dr Cohen-Solal du service de cardiologie de l'hôpital
Beaujon à Clichy: "L'évaluation habituelle d'un patient présentant
une insuffisance cardiaque chronique est réalisée pour apprécier la gravité de
l'affection et évaluer le pronostic. Elle permet également de prévoir les
patients qui pourraient bénéficier d'une réadaptation physique. L'évaluation
fonctionnelle par la classification de la NYHA est simple à réaliser. Les
patients en classe III sont le plus susceptibles de bénéficier d'une
réadaptation. On considère généralement qu'une classe IV est une
contre-indication, au moins transitoire à la réadaptation et que les patients
en classe II ne souhaitent pas nécessairement bénéficier d'une réadaptation. La
mesure de la VO2 Max est indispensable. En règle générale sont proposés à la
réadaptation des patients dont le pic de VO2 est compris entre 13 et
20 ou 25 ml/min/kg. Il est bon de compléter ces chiffres par une mesure du
seuil anaérobie et de la pente D VO2 et D
charge."
Détermination du risque du patient
·
Suites hospitalières simples
·
Pas d'ischémie au repos
·
Capacité fonctionnelle > 7 METS
·
FEV > 50%
·
Fonction ventriculaire conservée
· Ischémie
silencieuse ou symptomatique > 100 W ou 20 ml/kg/min O2
·
Bonnes réponses aux médicaments anti-ischémiques
·
Absence d'altération de
·
Absence d'arythmie complexe
·
Sous décalage ST <
· Faibles
ischémie myocardique silencieuse à des niveaux intermédiaires
·
Altération de
·
FEV entre 35 et 45%
·
Capacité fonctionnelle entre 5 et 7 METS
·
Angor résiduel ou arythmie complexe contrôlée thérapeutiquement
·
Déficit réversible à la scintigraphie au thallium de repos et d'effort
·
Cardiomégalie (rapport cardiothoracique > 0.5)
·
Ischémie < 100 W ou 15 ml/kg/min
·
Altération de
·
FEV < 35%
·
Elévation pression systolique faible (< 10 mmHg) nulle ou négative
·
Angor instable
·
Arythmie ventriculaire non contrôlable
·
Sténoses coronaires sévères (tronc gauche ou trois vaisseaux inopérables)
·
Présence de PTV
·
Capacité fonctionnelle < 5 METS
·
Sous-décalage ST >
·
Présence de plaques d'athéromes fragiles dans le réseau artériel
Les progrès réalisés dans la rapidité de la prise en charge de
l'infarctus aigu et les progrès médicaux et pharmaceutiques amènent à la réadaptation
cardiaque une population de plus en plus nombreuse présentant une fourchette
pathologique plus importante avec des déficits mineurs et d'autres extrèmement
importants. On voit des patients ayant eu de petits infarctus en ville,
angioplastés de suite, bien remis 48 h après. Ces patients posent notamment le
problème important de la négation de la gravité de la maladie du fait de son
peu de retentissement. L'information et la prise de conscience seront beaucoup
plus difficiles sur ce type de patient.
La
réadaptation des muscles périphériques
Elle est intimement liée à la réadaptation
du cœur car les troubles périphériques jouent un rôle important dans
l'inadaptation à l'effort qui maintient le cœur dans une condition précaire. On
note d'ailleurs dans les insuffisances cardiaques, une diminution des fibres de
type I aérobiques des muscles périphériques. Il est donc important de
considérer les techniques de renforcement musculaire (en mode aérobie) que ce
soit gymnastique, musculation, marche, vélo ou électro-musculation pour les
patients les plus faibles. De ce fait, on voit souvent des patients cardiaques
présenter des prescriptions de rééducation des membres inférieurs.
La
réadaptation des muscles respiratoires
De la même manière que la désadaptation
musculaire entretient la désadaptation cardiaque, la désadaptation respiratoire
joue le même rôle, et il appartient éventuellement au médecin de prescrire de
la réadaptation respiratoire pour permettre d'entamer ensuite une réadaptation
musculaire et cardiaque.
Le réentraînement nécessite trois séances
minimum de 30 à 45 minutes par semaine pour progresser. Deux séances
hebdomadaires de 30 minutes semblent nécessaires pour conserver les acquis. Une
seule séance hebdomadaire ne permet pas de progression.
F La réadaptation cardio-vasculaire à domicile
Aux Etats Unis la
réadaptation cardiaque à domicile est associée avec succès aux programmes
classiques de réadaptation pour les patients à risque moyen ou faible. On n'a
pas relevé un incident durant les phases de réadaptation à domicile entre 1985
et 1994 (Debusk, Houston Miller, Superko et al, 1994; Haskell, Fair et al
1994).
En Belgique, la
réentraînement à l'effort est réalisé par les patients chez des
kinésithérapeutes libéraux spécialisés; cette réadaptation se pratique
quasiment en libre service et sous le simple contrôle d'un
cardio-fréquencemètre. Si il n'apparaît aucun problème dans cette réadaptation
menée essentiellement dans la partie flamande les wallons semblant (comme les
français) peu motivés, on peut raisonnablement se poser la question de
l'excellence de cette rééducation, puisque pratiquée au seuil physique minima,
sans contrôle médical ni scientifique de la progression, et sans association
avec les thérapies informatives et de suivi du patient.
On peut certes
s'inquiéter d'une réadaptation précoce à domicile; il est néanmoins certain
qu'un patient revascularisé immédiatement après un petit IDM et sans risque
imminent de thrombus, court un risque quasiment nul lorsque son effort et les médicaments
prescrits sont correctement déterminés; il est cependant évident que la
rééducation stade III peut facilement et efficacement être pratiquée à
domicile. La prescription de la réadaptation cardiaque à domicile suit le même
raisonnement que celui de la prescription ambulatoire ; il appartient au
cardiologue, qui en possède les moyens, de déterminer le risque du patient et
la prescription éventuelle de réadaptation à domicile.
La réadaptation
cardiaque à domicile nécessitera la prise en charge par la sécurité sociale de
la location du matériel ergométrique et informatique nécessaire. Les moyens de
surveillance et de télécommunication doivent être prescrits au cas par cas et
déterminés par le cardiologue, en fonction de la classe de risque et du besoin
de sécurisation du patient. Il est en effet possible que l'ECG de surveillance
de l'exercice puisse être communiqué par téléphone comme cela se pratique déjà.
La technique permet aujourd’hui au cardiologue de s'assurer à distance du
respect des paramètres de l'exercice imposé au patient, voire d'adapter cette
programmation d'une séance sur l'autre en fonction des résultats acquis. La
surveillance et l'enregistrement informatiques systématiques du rythme
cardiaque et/ou de l'ECG transmis par téléphone permettent d'assurer une
sécurité maxima et une optimisation de
Il est évident
que le financement de cette mesure peut être facilement assuré par les gains
réalisés sur les dépenses d’hospitalisation des patients en traitement. Il est
non moins certain que les bénéfices dégagés pourraient être reportés sur des
actions de prévention.
Il apparaît que
le réentraînement à l'effort peut être prescrit et paramétré par le cardiologue
réalisant l'épreuve d'effort ou par le cardiologue traitant, notamment au vu du
bilan, des résultats de l'épreuve d'effort et éventuellement de la mesure des
échanges gazeux; cette rééducation peut être conduite exclusivement ou
conjointement chez le kinésithérapeute et/ou à domicile. Le contrôle et
l'adaptation de la rééducation peuvent-être assurés de la même manière lors des
épreuves d'effort de contrôle (chaque 10 séances) et lors des visites au
cardiologue traitant.
F modification du mode de vie
-
arrêt définitif du tabac
-
restriction des apports caloriques lipidiques à 30%
-
pratique d'une activité physique régulière
Rappelons que les
incidents cardio-vasculaires sont diminués de 60% par l'adoption d'une
diététique correcte, de 20% par l'adoption d'une activité physique régulière et
de 50% par la suppression du tabac.
F modification des facteurs de risque
-
réduction pondérale par la diététique et l'activité physique, notamment
dès que le poids
dépasse 15% du poids idéal
- réduction de la consommation de sel
à 5 g/jour
- réduction de la consommation
d'alcool à moins de 30 ml/jour
- réduction de la consommation de
graisses saturées
-
traitement de l'HTA
-
réduction de l'hypercholestérolémie en-dessous de 2 g/l
- 300 mg/jour
d'apport de cholestérol en privilégiant les acides gras insaturés
-
obtention et maintien du contrôle glucidique chez les diabétiques
- diminution du
risque de thrombose par sevrage tabagique et utilisation de traitement
anti-plaquettaire et/ou anticoagulant
-
dosage du cholestérol et des triglycérides chez les jeunes enfants ayant
des antécédents familiaux
-
dosage du cholestérol et des triglycérides chez les sujets
normolipidiques de plus de 25 ans tous les 5
ans
-
établissement d'une procédure de contrôle des facteurs de risque sur la
carte
santé de chaque assuré social.
F par l'information sur les maladies
cardio-vasculaires et sur les moyens de diminution des facteurs de risque,
notamment le tabagisme, le stress excessif qi'il faut apprendre à éliminer ou à
gérer et le mode alimentaire; les maladies cardio-vasculaires sont un fléau qui
rencontre insuffisamment d'attention, alors qu'il tue beaucoup plus que le
SIDA, maladie médiatique du moment. Les lieux privilégiés d'information sont:
- les écoles; en
outre la sensibilisation de l'enfant est un facteur important de
sensibilisation des adultes.
- les médias
- des opérations
"grand public" de sensibilisation et de détection du risque
cardio-vasculaire comme cela se fait dans la prévention du cancer du sein avec
les bus itinérants de mammographie (Nota: cette structure est peut-être
utilisable conjointement avec la détection des MCV);
- lors
d’événements du type "foire"
- dans les
comités d'entreprise
F par l'éducation sportive et la lutte contre
F par la mise en place de contrats d'assurance tenant
compte dans le calcul de la prime du risque cardio-vasculaire. La gestion du
risque cardio-vasculaire calqué sur celle du risque automobile est un des
grands projets des sociétés d'assurance. Sont d'ailleurs récemment apparus en
France, les premiers contrats différenciant fumeurs et non fumeurs. Les
sociétés d'assurance ont cependant deux handicaps de taille à vaincre:
- l'opinion
publique et les médias prompts à s'élever violemment contre tout ce qui peut
ressembler à une tentative de fichage ou à une atteinte à la liberté
individuelle; il n'est cependant rien qu'une bonne concertation et une bonne
campagne d'explication ne puissent réaliser.
- la difficulté
de la quantification et du suivi du risque.
Les
freins à l'établissements de la prévention
Si la prévention
apparaît indispensable pour tous, on peut néanmoins s’étonner d’un certain
nombre d'attitudes passives qui curieusement sont au débit des plus
concernés :
- les pouvoirs politiques
qui intègrent mal la prévention parce que ce n'est pas une opération
immédiatement médiatisable et électoralement profitable. Il faut noter aussi le
dilemme des gestionnaires du pays qui engrangent immédiatement 55 milliards de
recettes des taxes sur le tabac (76% du prix de vente), alors même que les
bénéfices tirés d’une réduction massive du tabagisme ne seraient quantifiables
que quelques années plus tard. En gestion financière classique cet effort est
difficilement supportable aujourd’hui et les différentes affaires
contemporaines, comme celle du sang contaminé ont suffisamment démontré que la
gestion humaine passe au second plan. On peut néanmoins rester optimiste parce
que tôt ou tard le pouvoir politique devra aborder ce calcul et comprendre que
la prévention et l’efficacité sont à terme les seuls moyens de dominer les
dépenses de santé.
- le corps
médical qui éduqué au mode curatif, appréhende mal la prévention qui de plus
est non lucrative et socialement non reconnue.
Il faudra donc du
temps pour faire évoluer les mentalités de tous et créer une médecine de
prévention qui permette aux médecins de s'y réaliser et d'en tirer le profit
normal de leurs compétences.
Le
financement de la prévention
- par transfert des économies réalisées
immédiatement dans les dépenses de santé de l'assurance maladie (sécurité
sociale, mutuelles et assurances)
- par utilisation des moyens marketing des
différents acteurs "bio" et "écolo" et laboratoires
- par imposition ou participation des
acteurs "pollueurs de la santé"
- par financement direct des consommateurs
dont les seniors sont les premiers concernés.
- 17 millions de
seniors ont un pouvoir d'achat plus élevé que
L’évolution dramatique des pathologies
cardio-vasculaires, le coût terrible qu’elles occasionnent, la nécessité de
dominer les dépenses de santé et l’évolution des consommateurs vers une prise
en charge de leur santé pour une meilleure qualité de vie vont engendrer une
modification du traitement de ces pathologies. La prévention et la réadaptation
cardiaque sont amenées à se développer notamment en ambulatoire et à domicile.
Un
grand nombre des données présentées ici provient de l'ouvrage CARDIOLOGIE