Estudio de un caso de neuralgia del trigemino

Thierry VERSON

t.verson@free.fr

Para recordar

El trigemino es un nervio craneal mixto sensitivo y motor que posee ademas ramas neurovegetativas. A la salida del ganglio de Gasser, se divide en 3 ramas principales:

- El nervio oftalmico, inervando en particular la frente, la dura-madre y la parte superior de la cabeza.

-El nervio maxilar superior, inervando el temporal y el pomulo (Nervio temporo-malar) la parte central de la cara (nervio sub-orbital) y la denticion del maxilar superior.

- El nervio maxilar inferior, inervando la parte inferior de la cara y la denticion del maxilar inferior; La rama motriz del trigemino pertenece exclusivamente al maxilar inferior (Musculo masetero)

Estudio de un caso

La paciente fue operada de un cavernum. Ella esta afectada de un meningioma inactivo. Despues de la intervencion fue medicada de 1/2 TEGRETOL 250 + un medicamento antalgico, del cual la paciente no recuerda el nombre, mañana y noche.

Los dolores (tipo golpe de martillo) muy importantes, de trigemino, aparecieron 15 dias despues de la operacion, que comenzaron en el pomulo derecho y se amplificaron sobre las partes derechas de la frente y la cara. Los dolores son descriptos como intolerables y pueden ser controlados por las dosis cotidianas de 6 DIANTALVIC + 3 TEGRETOL; la paciente; la paciente estando en estado somnolente todo el dia , la dosis de DIANTALVIC ha sido reemplazada por 4 EFERALGAN 500 por dia. La paciente describe un estado mas conciente y un dolor (tipo quemadura, ardor) difuso pero continuo, que poco a poco aumenta, todos los dias, y se vuelven intolerables en el punto malar.

La cobertura farmacologica es esntonces de:

-1,5 TEGRETOL + 2 EFFERALGAN por la mañana.

-1,5 TEGRETOL + 2 EFFERALGAN por la noche.

La paciente duerme muy mal, y no se duerme hasta la 1 de la mañana para levantarse a las 9 Horas con el mismo dolor persistente.

En el interrogatorio la paciente describe problemas que datan de mas de 15 años:

- Tendencia continua a lloriquear.

- Problemas de boca seca.

- Dolores dentarios explicables, por problemas dentarios, pero en particular un dolor del incisivo superior derecho sin explicacion dentaria posible.

- Tendencia continua a apretar los dientes.

- Dolor de cabeza frontal.

- Dolor de cabeza agravado a la menor ingesta de alcohol ( conocemos la accion vaso-constrictora secundaria del alcohol).

Podemos entonces pensar, que esta paciente sufre desde siempre de una hiper-sensibilidad (hiper-exitacion) del trigemino debido al cavernum y aumentada por el meningioma.

Se la puede interrogar sobre la 1èr crisis de dolor (tipo golpe de martilo) que es mas bien signo de una compresion del nervio e imaginar un padecimiento seguido a la operacion (?). Por el contrario , parece que esta crisis ha instalado una sufrimiento del nervio tipo quemadura difusa, que es mas bien caracteristica de una algia vascular. El cavernum y el meningioma pueden hacernos imaginar la compresion de una o varias ramas nerviosas o arteriales arrastrando un padecimiento trigeminal de origen vascular (?).

En concecuencia, podemos imaginar el siguiente protocolo:

- Inhibicion sensitiva vibratoria + Ionizacion de cloruro de calcio (anodos) sobre las zonas dolorosas y sobre las primeras cervicales. El objetivo es obtener una sedacion nerviosa distal (inhibicion de las fibras neuroceptivas) y proximal (Gate Control System) la corriente se difunde por las raices (le courant se diffusant des racines) cervicales sobre los nervios craneales.

El catodo es sobredimensionado para eliminar su efecto exitante y posicionado debajo, sobre las masas lumbares y dorsales a manera de preservar la disminucion del tono postural general (anaelectrotonus).

- Estimulacion encefalinergica mio-relajante simultanea, con vistas a:

- Relajar las tensiones del miotoma cervical, originado por el dolor (stress) y de la hiper-sensibililad de la rama motriz del maxilar inferior, por el efecto moi-relajante.

- Obtener una filtracion central de los influjos dolorosos y una disminucion del stress, reestablecer el sueño, mediante la liberacion de neuro-mediadores encefalinergicos.

- Provocar una exitacion de la balanza simpatica, destinada a favorecer un efecto trofico, por la estimulacion de ganglios simpaticos.

n Duracion de la sesion : 30 minutos.

- Sesiones de cardio-training con esfuerzo final importante para mejorar la reaccion del sistema simpatico y encefalinergico y disipar los problemas engendrados por los antalgicos (gestos aproximativos, disminucion de la movilidad, falta de confianza…)

Desarrollo del tratamiento

1er Dia de tratamiento

n 1re sesion comenzando despues de medio-dia :

- Inhibicion sensitiva vibratoria (ISV) + ionizacion de cloruro de calcio sobre C1 hasta C3 y sobre el trigemino a nivel de la rama malar derecha, o sea 2 anodos, el gran catodo estando en posicion lumbo-dorsal.

- Estimilacion encefalinergica mio-relajante en posicion paravertebral cervical alta simultaneamente al 1er programa de ISV.

La posicion general es un posicion de relajacion, sentada, la cabeza sobre un cojin para la cara.

Resultados: Disminucion inmediata muy precisa del dolor.

n 2da sesion por la noche: protocolo identico, y sedacion completa del dolor.

Reduccion de la toma a 1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN.

Sueño desde las 23 horas aproximadamente, noche tranquila.

2do Dia de tratamiento

Despertar a las 8.00 horas, la paciente nota una sedacion completa de la rama derecha, un dolor sordo residual sobre la rama malar izquierda.

Toma de ½ TEGRETOL + 1 EFFERALGAN.

n 3ra sesion :

- ISV y estimulacion encefalinergica siguiendo el protocolo precedente, agregando un anodo sobre el punto malar izquierdo (ISV).

Resultados: sedacion completa y actitud mas dinamica durante la jornada.

A las 15.00 hs reaparicion liviana de un dolor sordo en el punto malar izquierdo.

 

 

 

 

  n 4ta sesion:

- Nada de electroterapia

- Sesion de caminata sobre una cinta, asistida por un ordenador, de 20 minutos en 3 etapas, a 50% 60% 70% de la reserva de frecuencia cardiaca (RFC), un esfuerzo casi maximo de 2 minutos y 10 minutos de vuelta a la calma activa. La frecuencia cardiaca de reposo (FCR) es de 98.

La paciente ha seguido perfectamente las indicaciones dadas por el logiciel de control y ha alcanzado su FC Max (158). La vuelta a la calma es normal.

La paciente no releva ningun dolor al fin de la sesion y se lava los cabellos en la ducha, sin dolor sobre la cicatriz por primera vez.

Por la noche toma de ½ TEGRETOL + 1 EFFERALGAN ; la paciente nota siempre una sedacion completa, y la necesidad de dormir. Suño desde las 21.30 horas.

 

3er Dia de tratamiento

En la mañana, dolores frontales importantes descriptos como ligeramente superiores a los dolores matinales habituales, antes del comienzo del tratamiento con electroterapia , cuando ella estaba bajo cobertura maxima de medicamentos. No hay dolor malar ni maxilar.

Toma de 1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN.

n 5ta sesion

Protocolo habitual con 3 anodos. Los dos anodos trigeminales estan ubicados a manera de recubrir la rama malar y el agujero sub-orbital e inhibir asi, estas dos ramas del nervio maxilar superior.

Al fin de la sesion, la paciente bosteza y describe siempre el mismo estado, a saber, como si estubiera "sonnée" (estimulacion encefalinergica) pero aventajando esta vez a las sesiones precedentes. Por el contrario despues de algunos minutos , la paciente describe un dolor frontal, menos fuerte pero persistente.

Continuacion inmediata del protocolo ISV + Ionizacion de Cl Ca sobre las ramas del nervio frontal interno y externo derechos e izquierdos sin estimulacion encefalinergica, con 2 anodos situados a un lado y a otro de la linea media. La paciente describe el trayecto de la corriente sobre la parte izquierda de la cicatriz y sobre el famoso diente incisivo derecho del cual siempre ha sufrido. Por el contrario ella siente mucho menos la corriente sobre la parte derecha de la frente.

Al fin de los 30 minutos de programa, el dolor frontal persiste muy ligeramente y el incisivo esta ahora indoloro.

Por la noche el dolor frontal ha desaparecido, pero la paciente nota ahora una muy ligera sensibilidad en el pomulo izquierdo.

Toma de 1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN, sueño sobre las23.00 hs (despues del film de TV).

4to Dia de tratamiento

Al despertarse, no hay mas dolor, solo una ligera sensibilidad en el pomulo izquierdo, que ciertamente se puede atribuir a un premolar superior izquierdo roto y no reparado. La paciente decide ir a consultar un dentista, ya que parece indispensable eliminar toda causa posible de exitacion del nervio trigemino.

Toma de 1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN.

n 6ta sesion

Protocolo identico ISV con 3 anodos + estimulacion encefalinergica.

Los dos anodos trigeminales son ubicados transversalmente a partir de la arista de la nariz de manera de cubrir la via sub-orbital del maxilar superior y la rama malar. El objetivo es inhibir el padecimiento del premolar superior y continuar por quitar la sensibilidad del nervio maxilar superior que parece ser el mas exitable.

Los resultados de la sesion resultan conformes.

La paciente se queja de una ligera opresion toraxica; por lo que remitimos la sesion prevista de cardio training para mas tarde. Ella se efectua por la noche. La frecuencia cardiaca de reposo es de 74, la presion de 15 / 8.4. El ejercicio sobre la cinta se efectua en tres niveles a 55% 60% 75% de RFC, este dura 37 minutos (vuelta al reposo comprendida) y se termina por un sprint.

Desde el fin de esta sesion, la paciente ha sido llevada al dentista, quien ha quitado la vitalidad al premolar, del cual el canal nervioso ha sido abierto.

1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN, sueño a la 1.00 hs de la mañana.

5to Dia de tratamiento

Despertar a la 8.00 hs, con un dolor de cabeza de intensidad media que ha durado hasta el mediodia.

1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN

Ningun tratamiento de fisioterapia ni ejercicio de cardio-training durante la jornada.

Por la noche toma de 1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN. Ningun dolor. Sueño sobre la 1.00 hs.

6to Dia de tratamiento

Despetar sobre las 8.00 hs, sin ningun dolor particular, salvo picazon en la cicatriz.

Toma de ½ TEGRETOL + 1 EFFERALGAN

n 7ma sesion

Sesion de cinta de marcha en la mañana : FC de reposo 72 y presion 15.1 / 8.4.

El ejercicio de 45 minutos de duracion total se efectua en 3 niveles a 55% 65% 80% de RFC y se termina por un sprint de 1 minuto y una vuelta al reposo de 10 minutos.

Notamos una mejoria muy clara de la condicion fisica de la paciente que ha largamente aumentado la velocidad de su marcha y ha corrido, como esfuerzo final para elevar su ritmo cardiaco; por otra parte su consumo calorico es 50% mas elevado que en la sesion precedente.

Al acostarse, la paciente no refiere dolor en la cabeza, pero releva curbaturas en las piernas.

7mo y 8vo Dia de tratamiento

RAS

 

9no Dia de tratamiento

Sesion de 52 mn de cardio-training sobre cinta de marcha siguiendo el ultimo protocolo. Tension 138/81, FCR 78.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RAS, la progresion de la puesta en forma es exelente. La paciente no ha tenido mas dolor y toma ½ TEGRETOL + 1 EFFERALGAN mañana y noche.

Del 10mo al 13er Dia de tratamiento

RAS. Las neuralgias parecen haber sido solucionadas.

3ra semana

Las neuralgias faciales no han vuelto a presentarse. Por cel contrario la paciente ha hecho estados de dolores intracraneales de tipo comezon sobre el trayecto de la cicatriz.

Un 1er programa ISV + ionizacion de ClCa sobre los cabellos mojados previamente no ha dado resultado alguno. Dos otras sesiones a partir de un programa de ISV unidireccional sin galvania aplicada sobre el lobulo de las orejas han obtenido una sedacion bastante clara, sin ser tan espectacular como la obtenida sobre las neuralgias del trigemino.

La estimulacion en el lobulo de la oreja permite alcanzar varios nervios : el trigemino, el facial sensitivo, le gloso-faringeo, el neumo-gastrico y por dos ramas unidas C2 C3 y el gran nervio occipital d’Arnold. No podemos desgraciadamente pronunciarnos sobre el valor del ultimo tratamiento, la paciente vuelve a asu casa.

Conclusion

El tratamiento en electroterapia parece haber validado la hipotesis de base de un estado continuo de hiper-sensibilidad del trigemino debido a una vascularizacion insuficiente producto de una compresion, la intervencion quirurjica habida ha creado los estimulos desencadenantes del dolor. La asociacion de una puesta en forma ha permitido la estimulacion del sistema simpatico, necesario para el aumento de la vascularizacion y una recuperacion rapida de la autonomia y de la vigilia, alterada por los sedantes. El sueño y los gestos habituales de lavarse los dientes y los cabellos se hacen posibles sin la presencia de dolor. No obstante, esta persona debera a partir de ahora, eliminar y prevenir toda posible exitacion del trigemino que relanzara una crisis de neuralgia, en particular, cuidar perfectamente sus dientes y evitar el alcohol mas alla de un vaso de buen vino tinto por comida; el vino blanco es desaconsejado pues e s a menudo azufrado y puede desencadenar dolores de cabeza. El deporte a razon de dos o tres sesiones semanales de un ejercicio aerobico seria una ayuda apreciable.

Revista dos meses despues del fin del tratamiento, la paciente ha descripto algunos episodios de comienzo de neuralgia , que desaparecieron rapidamente aumentando la dosis de medicamentos.