Etude d'un cas de névralgie trijéminale
Rappels
Le trijumeau est un nerf crânien mixte
sensitif et moteur possédant en outre des branches neuro-végétatives. A la
sortie du ganglion de Gasser, il se divise en 3 branches principales :
- le nerf ophtalmique innervant notamment le
front, la dure-mère et la partie supérieure de la tête
- le nerf maxillaire supérieur innervant la
tempe et la pommette (nerf temporo-malaire), la partie centrale du visage (nerf
sous-orbitaire) et la dentition de la mâchoire supérieure
- le nerf maxillaire inférieur innervant le
bas du visage et la dentition de la mâchoire inférieure. La branche motrice du
trijumeau appartient exclusivement au maxillaire inférieur (muscle masseter)
Etude du cas
La patiente a été opérée d'un cavernum. Elle
est atteinte d'un méningiome inactif. Après l'intervention elle a été mise sous
couverture de ½ TEGRETOL 250 + un autre antalgique dont la patiente ne se
rappelle pas le nom matin et soir.
Des douleurs (type coup de marteau) très
importantes du trijumeau sont apparues 15 jours après l'opération, qui
démarraient de la pommette droite et s'amplifiaient sur les parties droites du
front et du visage. Les douleurs sont décrites comme intolérables et pouvaient
être contrôlées par des doses quotidiennes de 6 DIANTALVIC + 3 TEGRETOL ; la
patiente étant dans un état second toute la journée, la dose de DIANTALVIC a
été remplacée par 4 EFFERALGAN 500. La patiente décrit un état plus conscient
et une douleur (type brûlure) diffuse mais continuelle qui petit à petit
augmente tous les jours et devient intolérable au point malaire.
La couverture pharmacologique est donc de :
- 1,5 TEGRETOL + 2 EFFERALGAN le matin
- 1,5 TEGRETOL + 2 EFFERALGAN le soir
La patiente dort très mal et ne s'endort que
vers 1 h 00 du matin pour se réveiller vers 9 h 00 avec la même douleur
persistante.
A l'interrogatoire, la patiente décrit des
troubles datant de plus de 15 ans :
- tendance continuelle à larmoyer
- problèmes de bouche sèche
- douleurs dentaires explicables par des
problèmes dentaires, mais on note une douleur de l'incisive supérieure droite
sans explication dentaire possible
- tendance continuelle à serrer les dents
- maux de tête frontaux
- maux de tête aggravés par la moindre prise
d'alcool (on connaît l'action vaso-constrictrice secondaire de l'alcool)
On peut donc penser que cette patiente
souffre depuis toujours d'une hyper-excitabilité du trijumeau due au cavernum
et majorée par le méningiome.
On peut s'interroger sur la 1ère
crise de douleurs (type coups de marteau) qui est plutôt signe d'une
compression du nerf et imaginer une souffrance suite à l'opération (?). Par
contre, il semble que cette crise a installé une souffrance du nerf type
brûlure diffuse qui est plutôt caractéristique d'une algie vasculaire. Le
cavernum et le méningiome peuvent nous faire imaginer la compression d'un ou
plusieurs rameaux nerveux ou artériels entraînant une souffrance trijéminale
d'origine vasculaire (?).
En conséquence, on peut imaginer le
protocole suivant :
- Inhibition sensitive vibratoire +
Ionisation de chlorure de calcium
(anodes) sur les zones douloureuses et sur les premières cervicales. Le but est
d'obtenir une sédation nerveuse distale (Inhibition des fibres nociceptives) et
proximale (Gate Control System) le courant se diffusant des racines cervicales
vers les nerfs crâniens.
La cathode est surdimentionnée pour éliminer
son effet excitant et positionnée en aval sur les masses lombaires et dorsales
de manière à préserver la diminution du tonus postural général
(anaélectrotonus).
- Stimulation enképhalinergique
myo-relaxante simultanée visant à
- relâcher les
tensions du myotome cervical, nées de la douleur (stress) et de
l'hyper-excitabilité de la branche motrice du maxillaire inférieur, par l'effet
myo-relaxant
- obtenir une
filtration centrale des influx douloureux et une diminution du stress, rétablir
le sommeil, par la libération des neuro-médiateurs enképhalinergiques
- provoquer une
excitation de la balance sympathique destinée à favoriser un effet trophique,
par la stimulation des ganglions sympathiques.
n Durée de la séance : 30 minutes.
- Séances de cardio-training avec effort final important de manière à majorer la
réaction du système sympathique et enképhalinergique et dissiper les troubles
engendrés par les antalgiques (gestes approximatifs, diminution de la mobilité,
manque de confiance…)
Déroulement du
traitement
1er Jour de traitement
n
1ère séance en début d'après-midi :
- Inhibition sensitive vibratoire (ISV) + ionisation de chlorure de
calcium sur C1 à C3 et sur le trijumeau au niveau de la branche malaire droite,
soit 2 anodes, la grande cathode étant en position lombo-dorsale.
- Stimulation enképhalinergique
myo-relaxante en position paravertébrale cervicale haute simultanément au 1er
programme d'ISV.
La position générale est une position de
relaxation, assise, tête dans un coussin de visage.
Résultats: Diminution immédiate très nette
de la douleur.
n
2ème séance en soirée : protocole identique, et sédation complète de
la douleur.
Réduction de la prise à 1 TEGRETOL + 1
EFFERALGAN.
Sommeil dès 23 heures à peu près, nuit
paisible.
2ème jour de traitement
Réveil vers 8 h 00, la patiente note une
sédation complète de la branche droite, une douleur sourde résiduelle sur la branche
malaire gauche.
Prise de ½ TEGRETOL + 1 EFFERALGAN.
n
3ème séance :
- ISV et stimulation enképhalinergique suivant le protocole précédent,
en rajoutant une anode sur le point malaire gauche (ISV).
Résultats: sédation complète et attitude
plus dynamique durant la journée.
A 15 h 00 reprise légère d'une douleur
sourde au point malaire gauche.
n
4ème séance
- Pas d'électrothérapie
- Séance de marche sur tapis roulant assistée par ordinateur, de 20
minutes en 3 paliers à 50% 60% 70% de la réserve de fréquence cardiaque (RFC),
un effort quasi maximal de 2 minutes et 10 minutes de retour au calme actif. La
fréquence cardiaque de repos (FCR) est de 98.
La patiente a parfaitement suivi les
indications fournies par le logiciel de contrôle et a atteint sa FC Max (158).
Le retour au calme est normal.
La patiente ne relève aucune douleur en fin
de séance et s'est lavée les cheveux à la douche sans douleur sur la cicatrice
pour la 1ère fois.
Le soir prise de ½ TEGRETOL + 1 EFFERALGAN ;
la patiente note toujours une sédation complète, et le besoin de dormir.
Sommeil dès 21 h 30.
3ème jour de traitement
Au matin, douleurs frontales importantes
décrites comme légèrement supérieures aux douleurs matinales habituelles
d'avant le début du traitement en électrothérapie quand elle était sous
couverture médicamenteuse maximale. Il n'y a pas de douleur malaire ni
maxillaire.
Prise de 1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN.
n
5ème séance
Protocole habituel à 3 anodes. Les deux anodes trijéminales sont placées
de manière à recouvrir la branche malaire et le trou sous orbitaire et inhiber
ainsi ces deux rameaux du nerf maxillaire supérieur.
A la fin de la séance, la patiente baille et
décrit toujours le même état, à savoir comme étant "sonnée"
(stimulation enképhalinergique) mais d'avantage cette fois ci que les séances
précédentes. Par contre après quelques minutes la patiente décrit une douleur
frontale moins forte mais persistante.
Reprise immédiate du protocole ISV + Ionisation de Cl Ca sur les branches
du nerf frontal interne et externe droites et gauches sans stimulation
enképhalinergique, avec 2 anodes situées de part et d'autres de la ligne
médiane. La patiente décrit le trajet du courant sur la partie gauche de la
cicatrice et dans la fameuse incisive droite dont elle a toujours souffert. Par
contre, elle ressent beaucoup moins le courant sur la partie droite du front.
A la fin des 30 minutes de programme, la
douleur frontale persiste très légèrement et l'incisive droite est indolore.
Dans la soirée, la douleur frontale a
disparu, mais la patiente note encore une très légère sensibilité de la
pommette gauche.
Prise de 1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN, sommeil
vers 23 h (après le film TV).
4ème jour de traitement
Au réveil, il n'y a plus de douleurs, juste
une légère sensibilité de la pommette gauche, qu'on peut certainement attribuer
à une prémolaire supérieure gauche cassée et non réparée. La patiente décide
d'aller consulter un dentiste, car il apparaît indispensable d'éliminer toutes
les causes possibles d'excitation du trijumeau.
Prise de 1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN.
n
6ème séance
Protocole identique ISV à 3 anodes +
stimulation enképhalinergique.
Les deux anodes trijéminales sont placées
transversalement à partir de l'arête du nez de manière à couvrir la voie
sous-orbitale du maxillaire supérieur et la branche malaire. Le but est
d'inhiber la souffrance de la prémolaire supérieure et de continuer à
désensibiliser le nerf maxillaire supérieur qui semble être le plus excitable.
Les résultats de la séance sont conformes.
La patiente se plaignant d'une légère
oppression thoracique, on remet la séance prévue de cardio-training à plus
tard. Elle est effectuée dans
Dès la fin de sa séance, la patiente est
allée chez le dentiste qui a dévitalisé la prémolaire dont le canal nerveux
était ouvert.
1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN, sommeil à 1 h 00
du matin.
5ème jour de traitement
Réveil à 8 h 00, avec un mal de tête
d'intensité moyenne qui a duré jusqu'à midi.
1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN
Aucun traitement de physiothérapie ni
exercice de cardio-training dans la journée
Le soir prise de 1 TEGRETOL + 1 EFFERALGAN.
Aucune douleur. Sommeil vers
1 h 00
6ème jour de traitement
Réveil vers 8 h 00, sans aucune douleur
particulière si ce n'est la démangeaison de la cicatrice.
Prise de ½ TEGRETOL + 1 EFFERALGAN
n
7ème séance
Séance de tapis de marche dans la matinée : FC de repos 72 et tension
15.1 / 8.4.
L'exercice de 45 minutes de durée totale est
effectué en 3 paliers à 55% 65% 80% de RFC et se termine par un sprint de 1 minute
et un retour au calme de 10 minutes.
On note une amélioration très nette de la
condition physique de la patiente qui a largement augmenté sa vitesse de marche
et a du courir à l'effort final pour élever son rythme cardiaque ; d'ailleurs
sa consommation calorique est 50% plus élevée que celle de la précédente
séance.
Au coucher la patiente ne fait pas état de
douleur à la tête, mais relève des courbatures des jambes.
7ème et 8ème jour
de traitement
RAS
9ème jour de traitement
Séance de 52 mn de cardio-training sur tapis
de marche en suivant le dernier protocole. Tension 138/81, FCR 78.
RAS, la progression de la remise en forme
est excellente. La patiente n'a toujours pas de douleur et prend ½ TEGRETOL + 1
EFFERALGAN matin et soir.
Du 10ème au 13ème
jour de traitement
RAS. Les névralgies semblent être
solutionnées.
3ème semaine
Les névralgies faciales ne sont pas
revenues. Par contre la patiente a fait état de douleurs intra-crâniennes de
type " démangeaisons " sur le trajet de la cicatrice.
Un 1er programme ISV + ionisation
de ClCa sur les cheveux mouillés au préalable n’a eu aucun résultat. Deux
autres séances à partir d’un programme ISV unidirectionnel sans galvanique
appliqué sur le lobe des oreilles ont obtenu une sédation assez nette, sans
être aussi spectaculaire que celle obtenue sur les névralgies trijéminales.
La stimulation par le lobe de l’oreille
permet d’atteindre plusieurs nerfs : le trijumeau, le facial sensitif, le
glosso-pharingien, le pneumo-gastrique et par deux rameaux rejoindre C2 C3 et
le grand nerf occipital d’Arnold. On ne peut malheureusement pas se prononcer
réellement sur la valeur de ce dernier traitement, la patiente rentrant chez
elle.
Conclusion
Le traitement en électrothérapie semble
avoir validé l’hypothèse de base d’un état continuel d’hyper-excitabilité du
trijumeau due à une vascularisation insuffisante du fait d’une compression,
l’intervention chirurgicale ayant créé les stimuli du déclenchement de
Revue deux mois après la fin du traitement,
la patiente a décrit quelques épisodes anodins de début de névralgie disparus
rapidement en augmentant la dose de médicaments.