Les nouvelles techniques d’électrothérapie après chirurgie
du genou
L’évolution de la chirurgie
du genou en rhumatologie comme en traumatologie et l’évolution des appareils
d’électro-physiologie, ouvre de nouvelles voies à l ’application
de techniques d’électrothérapie différentes de celles connues jusqu’à présent.
La mise en place de ces
nouveaux protocoles exige du praticien une solide formation en physiologie et
un matériel d’électrothérapie dernière génération.
Le genou opéré:
Nous retrouvons toujours à
peu-près la même clinique:
- genou inflammatoire
- cicatrice plus ou moins
importante
- douleur locale
- problèmes circulatoires
du membre inférieur
- limitations articulaires
- sidération musculaire
- amyotrophie, d’autant plus
importante que la pathologie est ancienne
La prise en charge avant
l’intervention:
Il est souhaitable que le
kinésithérapeute puisse intervenir avant l’intervention, pour renforcer le
tonus musculaire, et par conséquence la trophicité.
On utilisera dans ce but
des courants alternatifs de fréquence 60 Hz. La largeur d’impulsion sera
adaptée à la physiologie du patient. C’est à dire qu’on situera la largeur
d’impulsion de manière à recruter les fibres alpha et gamma sans solliciter les
fibres sensitives nociceptives delta et C. Il faut noter que ces paramètres
sont différents chez chaque patient. On obtiendra ainsi des contractions d’une
puissance très importante sans douleur. Les contractions se feront en mode
statique avec contraction volontaire associée du patient, sur des
temporisations privilégiant le mode aérobique afin d’éviter une réaction
inflammatoire du genou. On travaillera alternativement quadriceps et ischios, chaque groupe musculaire étant géré par un
générateur de courant (ESP V2 bivoie). On travaillera aussi les jumeaux dont
l’action sur le retour veineux est très importante.
La prise en charge après
l’intervention (immobilisation):
La prise en charge précoce
du patient, en sortie d’intervention demande d’agir avec prudence, mais permet
d’éliminer rapidement les effets traumatiques de l’opération.
La priorité sera donnée aux
traitements antalgiques, anti-inflammatoires et circulatoires.
En plus des technqiues de
massage et de cryothérapie, le praticien utllisera des programmes réveil moteur
et trophiques. Ces programmes gèreront des impulsions alternatives associées à
un courant galvanique, ou des impulsions unidirectionnelles de très basses
fréquences, produisant de faibles secousses musculaires.
On pourra aussi utiliser
les programmes spécifiques de stimulation de la tunique veineuse, composés
d’impulsions unidirectionnelles wobulées de fréquence 0.2 à 2 Hz. L’application
se fait soit le long du trajet veineux soit cathode sous la voute plantaire,
anode sur les ischios ou sur le quadriceps. On ionisera en même temps un
tonique veineux (sur prescription). Il est intéressant d’associer à ce
traitement des techniques de drainage lymphatique et veineux, relayées par un
drainage pneumatique étagé avec un appareil permettant de choisir individuellement
les compartiments en travail, leur ordre de gonflage et leur pression.
L’action antalgique sera
obtenue par un programme d’inhibition sensitive vibratoire appliqué de part et
d’autre de l’articulation et par un programme de stimulation enképhalinergique
para-vertébral.
L’inhibition sensitive
vibratoire est obtenue par des impulsions alternatives de fréquences wobulées
25 à 125 Hz de largeurs d’impulsions de 250 à 400 µs en fonction de la
physiologie propre du patient, associées à un courant galvanique (sauf en cas
de présence de matériel d’ostéo-synthèse). Ce programme permet une inhibition
des fibres nociceptives, une stimulation des fibres antalgiques ab et une ionisation sur prescription d’un
anti-inflammatoire (Profényd, percutalgine etc...)
La stimulation
enképhalinergique est obtenue par des impulsions alternatives de fréquences
wobulées entre 2 et 10 Hz sur des largeurs d’impulsions variant entre 100 et
600 µs suivant les patients, appliquées en para-vertébral ou sur les apophyses
épineuses au moyen d’électrodes longues et étroites. Elle permet une libération
des substances morphino-mimétiques par stimulation électrique de récepteurs
spécialisés. L’effet maximum est obtenu plusieurs heures après le traitement.
Il est pratique pour gagner du temps, d’utiliser ce programme sur un générateur
de l’appareil pendant que le programme local se déroule sur l’autre générateur.
La prise en charge de la
réadaptation (post-immobilisation):
Les objectifs seront le
réveil musculaire, la récupération articulaire, le renforcement musculaire. La
mobilisation, manuelle au début, se fara ensuite à l’aide d’une attelle
motorisée (type KINETEC).
Le premier problème
rencontré est souvent le bloc crural ou sidération du quadriceps
(habituellement disparue en cas de traitement pré et post-intervention). Dans
ce cas on utilisera des programmes réveil moteur composés d’impulsions
alternatives en deux types de fréquences wobulées (5à 10 Hz pour le premier
programme, 10 à 20 Hz pour le deuxième programme à appliquer dès que le muscle
commence à répondre), sur de faibles largeurs d’impulsions. Il suffit souvent
de deux ou trois séances pour lever la sidération.
La sidération levée, il est
extrèmement profitable d’associer le travail attelle/stimulateur (KINETEC / ESP
dans mon cas). Les deux générateurs de l’électro-stimulateur vont permettre de
recruter les ischios pendant la flexion et le quadriceps pendant l’extension.
Le patient associera des contractions volontaires aux sollicitations mécaniques
et électriques.
L’autre problème souvent
rencontré est le flexum résiduel du genou. Dans ce cas on utilisera le double
réflexe myotatique (innervation croisée de Sherrington) en pratiquant un électro-étirement.
Sachant qu’un muscle étiré
soumis à une stimulation électrique type stretching, voit ses fibres s’allonger
et que la contraction de son antagoniste diminue son tonus, le praticien
provoquera une stimlulation de fréquence 3 Hz à la largeur d’impulsion minima
nécessaire pour obtenir des secousses musculaires nettes sans désagrément sur
les muscles ischio-jambiers en posture d’étirement, pendant 30 secondes suivies
de 60 secondes de repos. Dans le même temps il provoquera une tétanisation du
quadriceps par un courant de fréquence 60 Hz à la largeur d’impulsion minima
pour obtenir un raccourcissement sans désagrément du muscle avec montée
progressive en 2 secondes, 1 seconde de maintien de la tétanie, 1 seconde de
retour au repos et 3 secondes de repos. Il est possible de remplacer cette
séquence par une stimulation à 3 Hz si on craint un réflexe contracturant du
quadriceps. Le patient associera dans le même temps des contractions
volontaires du quadriceps.
Il existe un autre
protocole d’électro-étirement (applicable dès que la phase de travail actif est
autorisée) plus délicat à mettre en oeuvre, car il peut être cause de
contracture réflexe, mais terriblement efficace. Il s’agit d’associer une
contraction concentrique du quadriceps comme ci-dessus à une stimulation
excentrique des ischios. Le praticien utilisera dans ce cas un courant de 60 Hz
avec la même largeur d’impulsion que le protocole précédent sur une montée
progressive de 3 secondes, un temps de plateau de 25 secondes, une durée de
retour de 2 secondes et un temps de repos de 60 secondes. Le praticien laissera
préalablement les ischios se raccourcir et rammènera de force la jambe en
extension dès que la tétanisation sera maximum soit un délai de 4 à 6 secondes.
Le patient devra résister à l’extension jusqu’à ce qu’elle soit effective, puis
reprendre le rythme des contractions du quadriceps réalisé par le second
générateur. La difficulté de de protocole réside dans la largeur d’impulsion à
appliquer aux ischios, pour ne pas recruter la boucle gamma qui serait source
de contracture réflexe dans ce cas.
On appliquera le premier
protocole pendant 30 minutes, le second pendant 15 minutes.
Jusqu’à la phase d’appui et
de travail actif du genou, on continuera d’appliquer ces protocoles de
traitement en faisant varier les paramètres au fur et à mesure de la
récupération.
Dès lors on pourra
appliquer les techniques d’électro-musculation sportive en reprenant le
protocole précédent de stimulation tétanisante du quadriceps et en associant au
fur et à mesure de la récupération une augmentation de la largeur d’impulsion
et une augmentation des charges du siège ou de la machine à quadriceps.
Chez les sportifs, tous les
muscles de la jambe devront ensuite être renforcés suivant les protocoles
d’électro-musculation sportive; En effet, il est indispensable d’obtenir un
renforcement musculaire coordonné et corticalisé afin de prévenir, lors de la
reprise du sport, les accidents musculaires et afin d’améliorer la qualité du
geste sportif.
Ces techniques seront toujours
appliquées avec prudence et modération, pour aboutir à une reprise des
activités avec un gain de temps considérable.
Conclusion
L’utilisation de
l’électrothérapie dans sa nouvelle dimension, est un atout majeur après
chirurgie du genou à condition de maitriser parfaitement tous les éléments qui
permettent son application: physiologie musculaire et nerveuse, adaptation
physiologique des paramètres des courants utilisés.