Las bases fisiologicas de la electroterapia
Dr Luis
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La electroterapia es desde hace mucho tiempo una herrramienta de
"terapia ocupacional" para facultativos sin el conocimiento de sus
possibilidades. Realmente la electroterapia es una herramienta extraordinaria
al servicio del que domina sus leyes y
Estrategia terapeutica
La mayor parte de las
patologias necesitan un tratamiento sensitivo (antalgico) y un tratamiento
motor (fortalecimiento y/o estiramiento). En prioridad hay que preguntarse lo
que debe llevar la electroterapia en una estrategia global, porque y como se ha
de utilizar. Por lo general, el papel de la electroterapia es disminuir el
dolor, la espasticidad eventual, permitir un fortalecimiento muscular o/y un
estiramiento potente y rapido, disminuir las contracturas… Asi, el facultativo
podra mas rapidamente movilizar, seguir con un programa activo, programar de
nuevo la funcion disminuida. Veremos mas tarde varias aplicaciones precisas de
la electroterapia.
Exemples de stratégie
Ejemplos de estrategia
Lumbo-ciatica:
- Mio-relajacion de los paravertebrales y de los musculos lumbares
- Mio-relajacion global de la cadena muscular posterior
- Relajacion psiquica y eventualmente restablecimiento del sueño.
- Fortalecimiento muscular de los abdominales en la carrera interna del movimiento
- Fortalecimiento muscular de los gluteos
- Estiramiento de los paravertebrales, de los isquios-tibiales, de los pelvitrocantereos y del psoas
- Estiramiento prudente del piramidal
- Adelgazamiento eventual protegiendo la masa muscular
- Aprendizaje de la rectificacion de la columna y de la forma corecta al realizar esfuerzos
- Uso de los medicamientos antalgicos y mio-relajantes
- Normalizacion de la pelvis y del raquis por traccion y/o manipulacion
Este esquema no es exhaustivo y depende en gran parte del chequeo del paciente y de la vision del facultativo. Sin embargo es un ejemplo de la forma en la cual el medico determina la importancia que da a la electroterapia y los efectos que quiere obtener de ella. En este caso se podria atribuir a la electroterapia el trabajo de mio-relajacion, de descanso psiquico, de fortalecimiento muscular y de electro-estiramiento especial de los isquio-tibiales.
Entonces la electroterapia es una herramienta y que tiene que estar asociada con otra tecnica cualquiera que domina el facultativo: farmacologia, movilizaciones, reflejoterapia, osteopatia, trabajo de las cadenas musculares, tecnicas de Mezières, de Sohier etc… Parece dificil sostener la tesis de la eficacia perfecta de una tecnica unica, en contra de la asociacion de varias tecnicas perfectamente dominadas. Es mas probable que el ideal para el paciente seria el tratamiento por un equipo multi-disciplinario en cual cada facultativo es especializado en su disciplina.
Esguince del LLE del tobillo
- Accion antalgica
- Accion anti-edema
- Drenaje y contencion
- Estimulacion de los peroneos
- Crioterapia
- Asociacion de medicamientos antalgicos y anti-inflamatorios
- Rehabilitacion proprioceptiva
En este caso se puede atribuir a la electroterapia el papel antalgico, la estimulacion de los peroneos y la accion anti-edema. Una vez mas, este esquema no es exhaustivo y es sencillamente un ejemplo modificable sigun el chequeo del paciente y la vision del medico.
Hemiplejia
- Accion en contra de la espasticidad global y local.
- Lucha en contra de las retracciones y del clono
- Reprogramacion motora analitica
- Reprogramacion motora global de la accion motora
- Tecnicas de Kabat
- Asociacion de medicamientos (anti-espasticos
- Enseñanza de los familiares en las tecnicas de la reprogramacion motora, para un trabajo continuo
En el caso de la hemiplejia, si la electroterapia es una herramienta de primer plano, a menudo el limite es, por desgracia, el tiempo a consagrar al paciente para un trabajo real de reprogramacion.
La antalgia
El tratamiento local del dolor
por inhibicion de las señales nociceptivas
Se conoce bien la accion antalgica de los cationes (+) y la producida por la hiperpolarizacion (disminucion de la conduccion nerviosa) de las fibras nociceptivas, que se encuentra debajo del anodo por una corriente polarizada. Se conoce tambien la accion anti-edema del anodo.
Corriente impulsonal
polarizada (unidireccionnal)
Asi se utilizara una corriente
polarizada (corriente galvanica o corriente impulsonal polarizada) asociada con
un producto ionizable antalgico sobre el anodo (electrodo +); se colocara el
anodo sobre el dolor o el edema.
Por la ionizacion, el tiempo minimo
del tratamiento sera de 30 mn.
De Bishopp et Dumoulin habiendo puesto en evidencia la disminucion del
tono postural (anaelectro-tono) obtenida por una corriente polarizada, cuyo
anodo esta ubicado arriba en el esquema metamerico del sistema nervioso periferico,
se colocara el anodo sobre el dolor y el catodo abajo (por ejemplo, en el
tratamiento del esguince del LLE del tobillo, se colocara el anodo sobre el LLE
y el catodo bajo del pie o en posicion sacro-lumbar). El catodo sera
sobredimensionado para disminuir su efecto excitante.
La accion anti-inflamatoria de los
aniones sera asegurada por la via de la sangre.
Una corriente polarizada produciendo substancias
quimicas ( acidos en el anodo y bases en el catodo), se tomara la precaucion de
utilizar esponjas para absorber estos residuos.
Tratamiento por
inhibicion sensitiva vibratoria (ISV) y ionizacion del esguince del LLE
Trabajo de recuperacion de la amplitud articularia con una
corriente inhibidora
La antalgia local por
excitacion de las fibras que generen la filtracion de los señales nociceptivos
Se conoce igualmente gracias principalmente
a Melzack y Wall, el principio de la teoria de la puerta o Gate Control System.
Por la estimulacion local de las fibras antalgicas ab (repartidas
sobre toda la superficie del cuerpo), se consigue un aumento de la filtracion
de los influjos nociceptivos al nivel del cuerno posterior de la medula.
Pues, la pregunta que se pone es la de
escoger los parametros para obtener este efecto que se reconoce por una
sensacion de vibracion.
Los investigadores determinaron una escala entre 15 Hz (impulsos) y 150
Hz para reclutar las fibras ab . Luego basta con un poco de experiencia para
conseguir esta sensacion de vibracion por un equilibrio entre la duracion del
impulso y
Fisiologia de las diferentes fibras
sensitivas
Las curvas de Howson
Pues, se superpondra a la 1era corriente
galvanica, una corriente alterna con una intensidad y un duracion del impulso
de valores medios y una frecuencia entre 25 Hz (menos desagradable que 15 Hz) y
150 Hz. Los tiempos de trabajo seran largos y los tiempos de descanso cortos.
Corriente alterna (bidireccionnal)
Nota: Un efecto antalgico se puede conseguir
tambien con una ISV colocada sobre la zona contro-lateral, o con una
estimulacion de varios puntos de reflejoterapia.
El
tratamiento raquideo del dolor por estimulacion de los neuromediadores y de los
mecanismos supra-segmentarios
Se conoce tambien otro mecanismo antalgico:
la produccion de neuro-mediadores por estimulacion de los puntos
paravetebrales. Estos neuro-mediadores (encefalinas, endorfinas, opioïdes…) se
fijan sobre unos receptores especializados en el cerebro y disminuyen la
percepcion dolorosa. Ademas, estas substancias producen un efecto de
relajacion, a menudo deseado en el tratamiento de las patologias. Las
investigaciones han puesto en evidencia la produccion de estas substancias por
una corriente de frecuencia entre 1 y 10 Hz y con una intensidad hasta "la
sensacion" sobre diferentes zonas siendo la mas practica en el raquis.
Nota: Los mecanismos obtenidos por la
estimulacion raquidea no son todos claros debido a la dificultad de determinar
cuales fibras estan realmente estimuladas y en cual esquema se inscriben.
Por consiguiente se aplicara una
corriente alterna de frecuencia entre 1 y 10 Hz, con intensidad hasta la
sensacion, con electrodos largos colocados en situacion paravertebral.
Es conocido que se obtene el efecto
decontracturante (contraer-relajar) alrededor de una frecuencia principal de 3
Hz con una intensidad ajustada hasta "las sacudidas musculares".
Entonces si se quieren aprovechar este
montaje para añadir un efecto motor decontracturante y relajante sobre los
musculos paravertebrales y sobre el miotomo, se escogera una escala de
frecuencias mas baja entre 1 y 5 Hz que permitira acoplar los dos efectos. Para
eliminar el reclutamiento de las fibras sensitivas (ver las curvas de Howson),
se utilizara la intensidad maxima y progresivamente se aumentara la duracion
del impulso hasta conseguir las sacudidas musculares deseadas.
Para una mejor sensacion, los tiempos
de descanso seran muy cortos; el tiempo de la sesion sera aproximadamente entre
30 y 45 mn.
Estimulacion encefalinergica
cerebral sobre un paciente en posicion de relajacion
La aplicacion simultanea del programa
ISV local y del programa raquideo del tratamiento del dolor permite una
potencializacion de los resultados mayor que la aplicacion consecutiva de los
dos programas.
Tratamiento activo de
una lumbalgia por un 1o programa de inhibicion sensitiva vibratoria
+ ionizacion y un 2do programa de estimulacion encefalinergica y
decontracturante para estirar los musculos paravertebrales.
Tratamiento de una tendinitis
1o programa
ISV + ionizacion
- Anodo sobre el dolor
- Catodo dorsal
2do programa
de estimulacion encefalinergica cervical
Tratamiento de una mano dolorosa
1o programa ISV + ionizacion
- Anodo sobre el dolor
- Catodo debajo de los
pies
2do programa
de estimulacion encefalinergica cervical
Los efectos
motores de la electroterapia
Tecnica de la estimulacion
motora de alto voltaje
Remitiendose al esquema de las curvas de Howson, se dan cuenta que el
mejor medio para reclutar la motoneurona a y evitar el reclutamiento de las fibras sensitivas
nociceptivas es trabajar con una intensidad maxima aumentando progresivamente
la duracion del impulso hasta el efecto motor deseado.
Debido a las diferencias fisiologicas entre
los individuos, las diferencias de los parametros externos de cada sesion
(temperatura, higrometria, estado de los electrodos…) y las variaciones
fisiologicas individuales (resistividad en particular) los programas
automaticos o prefijados son inadecuados.
Los efectos mio-relajantes
El tratamiento de las contracturas se basa
sobre cuatro programas fisiologicos principales:
- el contraer-relajar:
por una corriente alterna de frecuencia 3 Hz (principal frecuencia
mio-relajante), intensidad al maximo y duracion del impulso ajustada
"hasta las sacudidas musculares", con el musculo alternativamente en
posicion de descanso y en posicion de estiramiento, durante 15 minutos.
- la estimulacion de la
inervacion cruzada (Sherrington):
por una corriente alterna de fortalecimiento muscular de 60 Hz
(frecuencia que recluta practicamente todos los tipos de fibras motoras) sobre
el musculo antagonista del contracturado durante 10 minutos con 1 hasta 2
segundos de estimulacion importante asociada a una contraccion voluntaria del
paciente y un tiempo de descanso de 3 hasta 5 segundos.
El principio de Sherrington demuestra que la estimulacion de un musculo
inhibe su antagonista y vice-versa.
Nota: Es importante tener cuidado que no se
fatige el antagonista lo que significaria un riesgo de contractura.
Tratamiento de una
contractura de un aductor
1o programa 3
Hz sobre el aductor
2do programa
de estimulacion 60 Hz sobre el gluteo mediano
Asociacion con un ligero
estiramiento manual y progresivo de la parte del paciente
- el programa de electro-stretching:
basado sobre la tecnica
"contraer-relajar" del musculo contracturado en una posicion de
estiramiento. Asi las inserciones musculares no pueden acercarse y la
contraccion de las fibras permite de echo su relajacion durante el descanso.
Este efecto se obtiene por una corriente alterna de 3 Hz sobre el vientre del
musculo durante 30 s seguida de un descanso de 30 à 60 s, la duracion del impulso
estando ajustada "hasta las sacudidas musculares" segun el principio
de la estimulacion de alto voltaje definido arriba en el texto.
Este tipo de estiramiento por la
electroterapia tiene la gran ventaja de eliminar cualquier riesgo de
contractura refleja o de elongacion.
Electro-stretching
- la estimulacion
se consegue por un programa de
fortalecimiento muscular dinamico (60 Hz) con contraccion dinamica del musculo
contracturado y estiramiento progresivo por el facultativo durante el mismo
tiempo. El reflejo miotatico inverso es el principio que un musculo que no
tiene la fuerza suficiente para oponerse a su estiramiento se relaja
completamente para que no se rompa.
Estimulacion excentrica
sobre una tendinitis del biceps para conseguir una mio-relajacion completa del
musculo
Asociacion de los programas sensitivos y
motores
Otra posibilidad interesante de la
electroterapia en el tratamiento de las contracturas es asociar los dos tipos
de programas sensitivos y motores. Se aplican sobre la contractura un programa
de inhibicion sensitiva vibratoria (tratamiento local del dolor) y sobre el
vientre del musculo, si se puede de una y otra parte de la contractura, se
aplican un programa mio-relajante de frecuencia 3 Hz.
Tratamiento de una
contractura de un isquio-tibial por un 1o programa ISV sobre el
musculo contracturado y un 2do programa mio-relajante 3 Hz de una y
otra parte de la contractura.
El fortalecimiento muscular
Eleccion de la frecuencia
Se conoce que las frecuencias de
tetanisacion adecuadas dependen del ciclo de contraccion y relajacion de la
fibra motora, de 20 hasta 30 Hz para las fibras lentas, 30 hasta 50 Hz para las
fibras intermedias y de 50 hasta 100 Hz para las fibras rapidas. El error
clasico es créer que se puede aislar las fibras rapidas trabajando con una
frecuencia de 100 Hz. De echo, con 100 impulsos se generan los 20 necesarios
para reclutar las fibras lentas, y con 100 Hz se reclutan todos los tipos de
fibras. El reclutamiento aislado de las fibras rapidas depende de los tiempos
de descanso. Tiempos de descanso alrededor del medio microsegundo privan las
fibras lentas de oxigeno y permiten el trabajo solo de las fibras rapidas cuyo
metabolismo es anaerobico (sin oxigeno). Esta funcion es usada en medicina
deportiva y por lo general en el trabajo diario el fisioterapista tiene que
estimular el conjunto del potencial muscular con una frecuencia entre 60 y 100
Hz.
Modo de estimulacion
Ha sido descrito mas arriba la tecnica de
estimulacion por el mas alto voltaje (intensidad) disponible para eliminar el
reclutamiento de las fibras sensitivas y especialmente las fibras nociceptivas
aumentando progresivamente la duracion del impulso.
Hay tres programas principales de
fortalecimiento muscular:
- el programa de despertar
motor:
permite por salvas de impulsos de
frecuencias bajas y progresivamente crecientes de 1 hasta 20 Hz el regreso de la autonomia de contraccion de fibras
bloqueadas.
- el programa de fortalecimiento muscular
isometrico o gimnasia pasiva:
sobretodo destinado a la lucha en contra de
la amiotrofia de los musculos de los miembros inmovilizados. Su desventaja es
aumentar le fuerza del musculo exclusivamente en el grado articular del
trabajo.
- el programa de fortalecimiento
dinamico:
debe ser
asociado con una contraccion voluntaria
Utilizacion de una
cincha elastica tipo thera-band en el fortalecimiento muscular de los
cuadriceps
El reclutamiento progresivo de las fibras se obtiene de manera indolora
aumentando progresivamente la duracion del impulso con la intensidad al maximo
y aumentando paralelamente la resistencia aplicada.
Las tecnicas de electro-estimulacion son
basadas sobre el principio de la estimulacion del huso neuro-muscular que
permite un reclutamiento maximo y reflejo de las fibras motoras a .
Sucintamente, el huso neuro-muscular es estimulado durante el
estiramiento del musculo. Reacciona a este estiramiento por una excitacion de
la fibra sensitiva Ia que comunica al nivel raquideo con la motoneurona a , generando
asi la estimulacion de nuevas unidades motoras para oponerse al estiramiento.
La electroterapia de alto voltaje permite el reclutamiento de
Este procedimiento permite el desarollo
desde la primera sesion de un mejor reclutamiento de las unidades motoras
durante la contraccion; permite tambien desarollar una fuerza doble de la
fuerza voluntaria maximal para un individuo medio, y una ganancia de fuera
cerca un 10% en tres sesiones por mejojamiento del reclutamiento de las
unidades motoras.
Los mecanismos hipertroficos seran activados
ulteriormente.
Ejemplos diversos de
aplicacion de la electroterapia
Electro-estiramiento
del psoas
Tratamiento contra la
espasticidad
Manipulacion con electroterapia de un
paciente hipertonico
tratamiento de una
pubalgia por un 1er programa de fortalecimiento abdominal y un 2do
programa de electro-stretching de los adductores
reprogramacion motora global
.
reprogramacion motora segmentaria de un hemiplejico
Récuperacion de la
amplitud articular
Pediatria
Utilizacion en
linfologia
Utilizacion del efecto
inhibidor de la electroterapia durante una elongacion
Electro-stretching de
los gemelos
Algoneuro-distrofia refleja
Utilizacion
de la electroterapia en la lucha contra las retracciones musculares y
tendinosas de un paciente en cuidados intensivos
Fortalecimiento muscular
Aplicacion de las nuevas tecnicas de la electroterapia en
estetica
Este corto informe no puede exponer todas
las posibilidades de la electroterapia, pero debe ayudar a comprender los
principales mecanismos de la electroterapia y el beneficio que puede
proporcionar un facultativo preocupado por la mejoria de sus pacientes.
Para conseguir el CD ROM de formacion incluyendo los ejemplos
terapeuticos y los commentarios mailto: t.verson@infonie.fr